淺探李東垣婦科學術思想及用藥規(guī)律

摘要：探討了李東垣的婦科學術思想與其所著《脾胃論》之元氣陰火學說的關系。李東垣論婦人經閉、崩漏、帶下，認為多因脾胃虛損、中氣下陷、陰火亢盛、濕熱下注所致，故治婦人經閉，主張以補血瀉火為主;治婦人崩漏，以補氣養(yǎng)血，升提舉陷，瀉陰火為主;治婦人帶下，以益氣補血、溫補脾陽、祛下焦寒濕為主，由此形成具有治療特色的婦科治病模式。對李東垣的婦科用藥和藥物歸經分別進行統(tǒng)計分析，結果表明，出現頻次較高的均為補中益氣湯的組成藥物，其中歸脾經的中藥有當歸、炙甘草、人參、白術、升麻、黃芪、甘草，可補脾益氣升陽;柴胡、川芎歸肝、膽經，益胃升陽。黃柏、黃芩、黃連分別瀉腎、肺、心火，有瀉陰火功能。由此可見李東垣脾胃元氣陰火學說與其婦科學術思想有密切關系。

關鍵詞: 中醫(yī)婦科學 元氣陰火學說 《蘭室秘藏》 《脾胃論》 李東垣

　　中醫(yī)婦科學的發(fā)展，與內科學息息相關;金元四大家對婦科學的學術研究，治病思想多與其學術主張有密切關系。有關朱丹溪調經理論的研究[1]、劉完素婦科學術思想的研究[2]、張子和《儒門事親》的學術思想及其婦科治病思想的研究以及李東垣《脾胃論》脾胃元氣陰火學說的研究我們均已做探討。研究結果表明朱丹溪調經治病思想與其養(yǎng)陰學說和東垣補土思想有關，劉完素婦科學術思想與其六氣化火學說有關，張子和婦科治病思路與汗吐下三法密切相關。至于李東垣脾胃元氣陰火學說與其婦科學術思想是否關系密切，未見報道。因此本文以李東垣所著《蘭室秘藏》和《脾胃論》為主要研究資料，初步探討如下。
　　1 李東垣婦科學術思想
　　李東垣對婦人病的獨特見解和豐富經驗，載于《蘭室秘藏》一書。其在婦科學的重要成就，主要為建立了以脾虛氣陷、陰火乘土、濕熱下注為病機的婦科病證治模式。
　　1.1 主要病機為氣虛有火 脾胃氣虛則脾胃運化功能不足，影響臟腑氣血生化之源;脾胃氣虛，則運化失職，影響水谷精微不能充分傳輸至五臟六腑，致臟腑的生化代謝功能失調，而引起各種不同病因的婦科病證。
　　婦人月經病及分娩半產亡血，東垣認為多與脾胃虛及陰火有關。治療大抵以補氣升提或補血瀉火為主。如對于閉經的形成，東垣指出：二陽之病乃"婦人脾胃久虛，或形嬴，氣血俱衰，而致經水斷絕不行�；虿≈邢�，胃熱，善食漸瘦，津液不生。夫經者，血脈津液所化，津液既絕，為熱所爍，肌肉消瘦，時見渴燥，血�？萁撸�病名曰血枯經絕"[3]202;伏瘕乃小腸移熱于大腸所致，癥見"心包脈洪數躁作時見，大便秘澀，小便雖清不利，而經水閉絕不行"[3]202;胞脈閉乃"……因勞心，心火上行，月事不來"[3]203。簡而言之，經閉一因胃熱灼津，導致血海干枯;二因包絡之火蘊結于沖任而導致血少經涸;三因勞心，心火上行迫肺，心氣不得下通而胞脈閉�？傊�，經閉多由火煉血枯而致。
　　婦人崩漏，其病理變化總的來說是氣虛有火，即《內經》所謂"陰虛陽搏謂之崩"[4]。而陰虛陽搏的病理變化，東垣解釋為內傷脾胃，氣虛不能攝血，而濕熱相火(即陰火)反盛，又迫血為崩為漏。東垣所治崩漏分為5種證型：(1)飲食勞倦，心氣不足;(2)腎水陰虛，相火妄行;(3)下焦久脫，寒濕大勝;(4)脾胃虛損，血脫氣陷;(5)命門火衰，陰躁陽脫。此5種證型所表現的癥狀都與脾虛陰火有關，只是輕重不同而已。
　　婦人帶下病，亦多與脾胃氣虛及陰火有關，臨床以濕熱下注的方式呈現帶下久治不愈。造成濕熱下注的主要病機，為脾胃氣虛，水濕運化無權，濕邪與陰火交結，下注于下焦肝腎所致。東垣所治帶下證，由于氣陷日久，陰火多寒化轉為寒證，故臨床所見帶下證多已演變成虛損、虛寒，或為滑脫之證。虛損帶下由崩中日久，脾陽下陷引起;虛寒帶下由三焦陽氣俱虛所致;帶下滑脫由脾之陽氣陷于下焦，導致子宮寒濕。崩漏和帶下病，總以脾胃虛損，中氣下陷，相火濕熱迫血(或帶下)妄行為主要病機。
　　1.2 臨證治療主張升陽瀉火 李東垣婦科用藥頗具特色，為歷代醫(yī)家所不及，可謂發(fā)前人所未發(fā)。其論婦人經閉，認為多由火煉血枯而致，主張補中益氣，使陽生陰長;同時瀉其陰火，火去血生，月經自能通利。治婦人脾胃久虛，形體嬴弱，氣血俱衰而引起的經閉，主張補益氣血而使經血自行;若脾胃久虛，氣血俱衰，中氣下陷，胞絡火邪亢盛而致經閉者，除補益氣血調暢血脈外，宜瀉胞絡中火邪而使經血自行。
　　東垣治婦人崩漏證以補益氣血、升陽舉陷、瀉火除濕為主要治則，隨證加減。因偏濕盛者治以升陽除濕湯，方中以黃芪、炙甘草合防風、升麻、柴胡、藁本、蔓荊子補中升陽舉陷，當歸益氣養(yǎng)血，獨活、羌活、蒼術健脾除濕。因血虛寒勝者治以丁香膠艾湯，方中以熟地黃、白芍、當歸、川芎、阿膠補血，丁香、生艾葉溫經散寒。因而經水暴崩不止、失血過多者治以黃芪當歸人參湯，以黃芪、人參、當歸益氣補血，養(yǎng)心安神，黃連、生地黃瀉陰火。因中氣下陷而氣脫者治以當歸芍藥湯，方中以當歸、白芍、熟地、黃芪、炙甘草補血益氣，合蒼術、白術、柴胡、橘皮以升舉脾陽、固護中氣，合白芍、生地甘寒瀉火。因中氣下陷而血脫者治以益胃升陽湯，方中以當歸身、黃芪、人參、白術、炙甘草、炒神曲益氣補血，柴胡、升麻、陳皮升陽舉陷，生黃芩瀉火。若病損及腎水陰虛，不能鎮(zhèn)守包絡相火，迫血妄行而見崩漏不止者，則治以涼血地黃湯，方中除了用黃芪、甘草合柴胡、升麻等諸風藥升浮脾胃陽氣外，更合當歸、紅花等益氣養(yǎng)血，黃連、生地養(yǎng)陰瀉火;若病損及腎陽，命門火衰致脾胃虛寒下陷，崩漏不止者，則治以升陽舉經湯，方中以附子、肉桂溫補命門之火，當歸、川芎、白芍、熟地、人參、黃芪、炙甘草大補氣血治氣血俱脫，重用柴胡、防風、羌活、獨活、藁本、細辛大舉升浮下脫之陽氣，稍加桃仁、紅花以去其血滯;若中氣下陷日久，致下焦寒濕大勝，氣血下脫，癥見經漏及水泄不止，則治以柴胡調經湯，以升麻、柴胡、葛根、藁本大升大舉風藥助脾胃陽氣上升，用蒼術、羌活、獨活以燥其濕而振奮脾胃陽氣，當歸、紅花補血養(yǎng)血，則氣血下陷可愈，經漏水泄可止。
　　東垣治婦人帶下，治法大抵以補益氣血，溫中袪寒，大瀉寒濕為主。治虛損帶下用補益潤燥，振奮脾陽之法，方用補經固真湯，以補益氣血，潤燥滋益津液為主。藥用人參、炙甘草、郁李仁、白葵花等補益氣血、潤燥滋液，并以干姜振奮脾陽，柴胡升提，陳皮助元氣，黃芩瀉陰火。治虛寒帶下用酒煮當歸丸溫補三焦，理氣升提，藥用大劑量茴香、黑附子、高良姜、當歸等4味藥，溫補三焦陽氣，并佐炙甘草、丁香、升麻、柴胡等溫中理氣升提之品，以祛下焦寒濕，炒黃鹽、苦楝子、全蝎、延胡索等治頹疝腳氣。治帶下滑脫，東垣制固真丸[3]207溫脾陽固澀，瀉寒濕，藥用酒制白石脂、白龍骨固澀以治帶下滑脫，炮干姜溫脾陽、柴胡升提而瀉寒濕，當歸辛溫和其血脈，黃柏瀉陽明經伏火，芍藥養(yǎng)陰微瀉肝經陰火。
　　總之，李東垣治婦科疾病的學術思想與其元氣陰火學說有密切關系，其論婦人經閉、崩漏、帶下，多因脾胃虛損，中氣下陷，陰火亢盛，濕熱下注所致，治婦人經閉，主張以補血瀉火為主;治婦人崩漏，以補養(yǎng)氣血，升提舉陷，瀉陰火為主;治婦人帶下，以補益氣血、溫補脾陽、祛下焦寒濕為主。
　　2 李東垣婦科方劑用藥規(guī)律統(tǒng)計分析
　　2.1 資料來源與方法

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