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腹腔鏡膽囊切除術(shù)致膽管損傷11例分析
作者：汪學(xué)倫，張慶儀，祝建勇【關(guān)鍵詞】 腹腔鏡
【摘要】 目的 探索腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy,LC）致膽管損傷的防治策略。方法 回顧性分析1991年6月～2005年11月我科施行的138595例腹腔鏡膽囊切除術(shù)中發(fā)生11例膽管損傷的原因及處理措施。結(jié)果 本組9例小破口損傷（破損范圍在3mm以下），行可吸收線一期修補及T管引流；2例破損嚴(yán)重者行膽腸Roux-en-Y吻合術(shù)。隨訪6個月～12年，無膽管狹窄、繼發(fā)性結(jié)石等并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 解剖變異、病變程度、術(shù)者的責(zé)任心和技術(shù)因素是LC致膽管損傷的主要原因。膽道損傷應(yīng)及時發(fā)現(xiàn)，根據(jù)分型正確處理，以達(dá)到滿意的預(yù)后。
【關(guān)鍵詞】 腹腔鏡；膽囊切除術(shù)；膽管損傷
Analysis of 11 cases of bile duct injury in laparoscopic cholecystectomy
【Abstract】 Objective To explore the preventive and therapeutic strategy of bile duct injury caused by laparoscopic cholecystectomy(LC）.Methods We retrospectively analyzed 11 cases of bile duct injury in 138595 cases of laparoscopic cholecystectomy performed from June 1991 to November 2005.Results According to Strasberg classification,9 cases(Type Ⅳ）with diameter≤3mm were cured by sewing up the wound of bile duct and placing T type tube to drain bile,while the other two cases(Type V and Ⅷ）were cured by cholangioplasty and cholangiojejunum Roux-en-Y anastomosis.Through 6 months to 12 years’ follow-up,no such complications as bile duct stricture or lithiasis were found.Conclusion The primary reason is lack of understanding of the anatomy variety and pathological change,as well as responsibility and experience or skill of the operaters.The bile duct injury caused by LC should be found and tackled in time in order to achieve satisfactory prognosis.
【Key words】 laparoscope;cholecystectomy;bile duct injury
腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy,LC）已經(jīng)成為臨床治療膽囊良性病變的首選術(shù)式，但出血、膽漏、膽管損傷等并發(fā)癥仍然是影響LC療效和安全性的重要因素。其中膽管損傷是最嚴(yán)重的并發(fā)癥，文獻(xiàn)報道其發(fā)生率為0.32%［1］。我科自1991年6月在國內(nèi)率先開展LC，至2005年11月已施行138595例，發(fā)生肝外膽管損傷11例（0.008%），明顯低于國內(nèi)平均水平，現(xiàn)就其發(fā)生原因及處理措施進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，探討防治的策略。
1 資料與方法
1.1 一般資料 本組11例患者，男10例，女1例，年齡27～68歲，平均41.6歲。術(shù)前診斷除1例為膽囊多發(fā)性息肉外，其余10例均為膽囊結(jié)石伴膽囊炎，其中急性膽囊炎6例，慢性膽囊炎2例，萎縮性膽囊炎2例。11例均有反復(fù)發(fā)作的右上腹部疼痛、發(fā)熱等病史，病程6個月～15年。上腹部B超提示膽囊壁毛糙、增厚、邊緣不清，膽囊腔內(nèi)可見結(jié)石或息肉，后伴減弱回聲。
1.2 手術(shù)方法 本組患者均在氣管插管全麻下進(jìn)行，采用的手術(shù)方法有四戳孔法和三戳孔法。四戳孔法于臍部做第一孔，造氣腹后插入10mm套管，直視下在劍突下、右鎖骨中線肋緣下及右腋前線肋緣下分別插入10mm和5mm套管。三戳孔法則省棄右腋前線肋緣下的戳孔。細(xì)心解剖Calot三角及膽囊頸部淋巴結(jié)，牽拉膽囊用力適度，防治膽管撕裂及鉗夾時損傷膽管。避免過多的向肝外膽管方向解剖，精心處理膽囊管和膽囊動脈，取出膽囊后細(xì)致辨認(rèn)有無其他膽管開口。
1.3 損傷類型及原因 按損傷機制分機械傷9例，熱灼傷2例。按損傷部位分右肝管5例，右副肝管2例，均為小破裂口，致傷原因為右肝管在肝外游離段較長，膽囊因反復(fù)炎癥與右肝管粘連致密，分離時撕裂。肝總管2例，其中1例因急性膽囊炎術(shù)中滲血嚴(yán)重，勉強解剖三角，電凝傳導(dǎo)熱灼破肝總管側(cè)壁；另1例損傷左右肝管匯合部，破裂口較大，其損傷原因為膽囊萎縮、結(jié)石嵌頓于膽囊管與肝總管之間（Mirizzi綜合征），Calot三角粘連嚴(yán)重，呈“冰凍化”，分離時電灼致傷。膽總管2例，其中橫斷傷1例，損傷原因為膽囊管低位匯合，分離位置偏低，把游離過長的膽總管當(dāng)作膽囊管處理。
1.4 膽管損傷的處理 本組病例均在術(shù)中及時發(fā)現(xiàn)，中轉(zhuǎn)剖腹手術(shù)。對于膽管小破裂傷者以5-0 Vicry線橫向整形縫合，在膽總管上另行戳口放置T管支撐3個月。對于左右肝管匯合部較大破口損傷者，分別行左右肝管切開整形及肝管空腸內(nèi)引流術(shù)。對于膽總管橫斷傷者，行膽總管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)并置T管支撐引流，T管放置時間不少于3個月。
2 結(jié)果
手術(shù)均獲成功，11例均放置T管減壓支撐引流，小破口傷者放置3個月，膽腸吻合后放置T管者，放置3～6個月，經(jīng)造影證實膽道通暢、無膽管狹窄后拔管。隨訪6個月～12年，無膽管狹窄、繼發(fā)性結(jié)石等并發(fā)癥發(fā)生，優(yōu)秀率（無任何癥狀）81.8%，良好率（偶有膽管炎癥狀）18.2%。
3 討論
腹腔鏡膽囊切除術(shù)與傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù)相比具有創(chuàng)傷小、對腹內(nèi)臟器干擾少、恢復(fù)快及住院時間短等優(yōu)點，但出血、膽漏、膽管損傷（撕裂、橫斷、夾閉、電灼傷）仍然是LC術(shù)后常見的并發(fā)癥，亦是LC中轉(zhuǎn)開腹（包括延期開腹）的主要原因。
3.1
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