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開腹膽囊切除術(shù)預(yù)防膽道損傷的體會(huì)
【摘要】 目的 探討開腹膽囊切除術(shù)預(yù)防膽道損傷的防治方法。方法 回顧性總結(jié)170例開腹膽囊切除術(shù)的經(jīng)驗(yàn)。結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)分析膽道損傷可能發(fā)生的原因及其預(yù)防和處理。結(jié)果 170例開腹膽囊切除術(shù)無一例膽道損傷。結(jié)論 開腹膽囊切除術(shù)膽道損傷的預(yù)防是關(guān)鍵。損傷的處理應(yīng)根據(jù)發(fā)生的時(shí)間、部位及程度等選擇不同的方法。 【關(guān)鍵詞】 膽囊切除術(shù)；開腹；膽道；損傷
1999年2月～2003年12月我科共施行開腹膽囊切除術(shù)170例，在醫(yī)源性膽道損傷方面進(jìn)行了有益的探討，無一例膽道損傷。本文結(jié)合筆者經(jīng)驗(yàn)及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)進(jìn)行總結(jié)，作為開展開腹膽囊切除術(shù)防治醫(yī)源性膽道損傷的借鑒。
1 臨床資料
全組170例，男60例，女110例；年齡25～78歲，平均48歲；慢性膽囊炎90例，急性膽囊炎75例，膽囊息肉2例，膽囊癌3例。全組均治愈出院，無一例膽道損傷。
2 討論
自1982年Langenbuch首次成功施行開腹膽囊切除術(shù)以來，至今仍然公認(rèn)其為經(jīng)典的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。但是開腹膽囊切除術(shù)中醫(yī)源性膽道損傷發(fā)生率仍較高，不可忽視。據(jù)報(bào)道［1］開腹膽囊切除術(shù)膽道損傷發(fā)生率約為0.2%。因此熟悉開腹膽囊切除發(fā)生膽道損傷的原因而采取相應(yīng)的預(yù)防措施至關(guān)重要。
2.1 開腹膽囊切除術(shù)膽道損傷的原因
2.1.1 病理因素 （1）膽囊炎反復(fù)發(fā)作致嚴(yán)重粘連，在急性炎癥期局部炎癥、水腫嚴(yán)重，極易在解剖膽囊三角時(shí)損傷膽道。（2）膽囊管或匯入部結(jié)石嵌頓所致膽囊管缺如、膽囊管與膽總管或膽總管粘連。（3）硬化攣縮性膽囊炎、Calot三角內(nèi)融合性瘢痕、Mirizzi綜合征。
2.1.2 解剖因素 （1）膽囊動(dòng)脈和膽管變異，出血或滲血多，誤扎膽總管或肝總管。此時(shí)，不能盲目鉗夾或切斷，應(yīng)吸盡術(shù)野積血，看清楚后再止血：如因顯露不佳，可延長(zhǎng)切口；（2）膽囊管過長(zhǎng)，與膽總管并行，或膽囊管開口于右肝管，或膽囊管螺旋形開口膽管后壁。（3）Calot三角有副膽管，高位膽囊。
2.1.3 操作視野欠清晰 （1）手術(shù)一味強(qiáng)調(diào)小切口，不能掌握小切口膽囊切除的適應(yīng)證。（2）術(shù)野暴露不清，影響術(shù)者操作，妨礙解剖膽囊三角區(qū)的結(jié)構(gòu)，易致膽道損傷。
2.1.4 操作技術(shù)與人為因素 操作技術(shù)不熟練，手術(shù)操作不規(guī)范，術(shù)中疏忽大意，單純追求速度而不注重質(zhì)量，以及手術(shù)中麻醉不滿意，腹肌緊張，顯露不充分也是造成醫(yī)源性膽囊損傷的原因。
2.2 開腹膽囊切除術(shù)膽道損傷的預(yù)防
2.2.1 注意手術(shù)時(shí)機(jī)和手術(shù)方式的選擇 急性膽囊炎發(fā)作3天以內(nèi)可行膽囊切除術(shù)；3天以后以保守治療為宜，3～6個(gè)月后再予擇期手術(shù)為要。非常困難的膽囊切除如血管、膽管有變異時(shí)，應(yīng)廓清Calot三角以便充分顯露，不鉗夾、結(jié)扎與切斷任何不明確的結(jié)構(gòu)，術(shù)中膽管造影有助于明確解剖關(guān)系與是否存在膽管畸形。遇到難以切除的膽囊時(shí)切勿強(qiáng)行切除，應(yīng)先切開膽囊壺腹部，吸盡膽汁，甚至需切開膽總管用膽道探子或?qū)蚬茏鞅Ｗo(hù)性引導(dǎo)，從腔內(nèi)辨明膽囊管開口，弄清其匯入部后方可切除膽囊。確實(shí)無法切除時(shí)可在取盡結(jié)石后作膽囊造口或膽囊大部分切除術(shù)［2］。2.2.2 認(rèn)真處理膽囊三角區(qū)粘連 膽囊三角區(qū)粘連過重、結(jié)構(gòu)不清是發(fā)生醫(yī)源性膽道損傷的重要原因。遇到這種情況，筆者認(rèn)為應(yīng)緊靠膽囊壺腹部向膽囊管方向分離，找到二者交界變細(xì)部位，確認(rèn)膽囊頸和膽囊管的連續(xù)性。若壺腹部?jī)?nèi)側(cè)與肝總管或右肝管形成無間隙粘連，此時(shí)可采取逆行，半逆行或膽囊大部分切除術(shù)［3］。
2.2.3 仔細(xì)辨認(rèn)膽囊管、肝總管、膽總管 “三管”關(guān)系手術(shù)時(shí)應(yīng)將膽囊頸部向膽總管長(zhǎng)軸垂直的方面適當(dāng)牽引分離，以認(rèn)真辨認(rèn)膽囊管、肝總管、膽總管“三管”關(guān)系。為了弄清“三管”關(guān)系，現(xiàn)多數(shù)認(rèn)為順-逆結(jié)合法較好，剝離出膽囊管后先予套線牽引，暫緩結(jié)扎［1］。
2.2.4 術(shù)中操作 在解剖不清或有出血時(shí)，切忌盲目分離切斷和結(jié)扎，應(yīng)清楚的解剖辨認(rèn)和徹底止血。醫(yī)源性膽道損傷往往發(fā)生在“簡(jiǎn)單易行”的膽囊切除與非常困難的膽囊切除時(shí)，前者無疑是反映術(shù)者的輕率和盲目自信，后者則需要具體分析原因。Maingot說：“一個(gè)容易的膽囊切除和缺乏熟練技巧，又過于自信而浮躁的外科醫(yī)生構(gòu)成了一種不幸的結(jié)合”［1］，重溫這一名言至今仍有教學(xué)意義。
2.2.5 其他 術(shù)野顯露良好，要求麻醉完善，腹肌要松弛。此外，操作技術(shù)要熟練、規(guī)范。最重要的預(yù)防措施是用精湛的外科技術(shù)避免醫(yī)源性損傷的發(fā)生［4］。
2.3 開腹膽囊切除術(shù)膽道損傷的處理 膽道損傷后，約50%病人可因異常的膽汁外漏或結(jié)構(gòu)改變而于術(shù)中及時(shí)發(fā)現(xiàn)，另一部分病人則因術(shù)后出現(xiàn)膽汁性腹膜炎或梗阻性黃疸而于術(shù)后數(shù)天至數(shù)周內(nèi)開始被發(fā)現(xiàn)［5］。膽道損傷一經(jīng)確認(rèn)，即應(yīng)及時(shí)手術(shù)。手術(shù)方法依據(jù)膽道損傷的時(shí)間、部位、程度而定。
2.3.1 術(shù)后發(fā)現(xiàn)的膽道損傷可根據(jù)損傷情況做適當(dāng)?shù)囊淮涡蕴幚?例如小裂口或部分膽管壁被切開，橫行縫合即可。如為膽管橫斷可
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