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有關(guān)老年人吞咽誘發(fā)心律失常6例報告
摘要：吞咽運(yùn)動可誘發(fā)多種心律失常，有文獻(xiàn)［1］報道吞咽可誘發(fā)緩慢性心律失常，但吞咽運(yùn)動引起陣發(fā)性快速房性心律失常，包括頻發(fā)房性早搏、陣發(fā)性心房撲動及心房顫動等報道較為罕見。本文報告6例老年人吞咽誘發(fā)心律失常，并復(fù)習(xí)有關(guān)文獻(xiàn)，對本病的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、治療及預(yù)后等予以探討。
關(guān)鍵詞： 老年人吞咽誘發(fā)心律失常
1 病例介紹
例1，男，65歲，干部，5個月來每當(dāng)進(jìn)食及飲水時感心悸。既往無吞咽困難及心臟病史。體格檢查：平靜時心電圖、超聲心動圖、胸部X線及食道鋇餐未見異常。動態(tài)心電圖檢查正是在進(jìn)食時可見房性早搏、陣發(fā)性心房顫動、陣發(fā)性室上性心動過速。臨床診斷：吞咽性陣發(fā)性心房顫動、陣發(fā)性室上性心動過速。服用普魯苯辛15mg，3次/d，心得安20mg，3次/d及谷維素20mg，3次/d，服藥3天后癥狀消失。
例2，男，68歲，工人，平素體健，10天來吞咽硬性食物時出現(xiàn)心悸、偶伴頭暈眼前發(fā)黑，停止吞咽時發(fā)作亦隨之消失。體格檢查：胸部X線及食道鋇餐檢查均正常。纖維胃鏡檢查未見異常。心電圖檢查：進(jìn)食面包時可見房性早搏、短陣房性心動過速；吞咽唾液及飲溫開水時心電圖正常。臨床診斷：吞咽性心律失常。服用普魯苯辛30mg， 3次/d，谷維素20mg， 3次/d，安定2.5mg，3次/d，1周后癥狀消失。
例3，男，69歲，干部，近5個月來自感吞咽碳酸飲料時出現(xiàn)發(fā)作性心悸、心慌、胸部不適。心電圖監(jiān)測顯示為室上性心動過速，心室率為168次/min，給予緩慢靜脈推注心律平70mg后，轉(zhuǎn)為竇性心律�；颊咝呐K超聲、胸片、食道鋇餐未見異常。纖維胃鏡檢查未見異常。臨床診斷為吞咽性心律失常-室上性心動過速�？诜端麡房�25mg，2次/d，避免飲用碳酸飲料，未復(fù)發(fā)。
例4，男，74歲，農(nóng)民，近2個月來進(jìn)餐時感覺陣發(fā)性心悸、心慌，每次持續(xù)數(shù)秒不等，至食道內(nèi)無食物通過時即可停止，當(dāng)再次吞咽時再發(fā)，無消化不良癥狀。動態(tài)心電圖監(jiān)測顯示竇性心律，僅在吞咽時發(fā)生房性早搏、短陣房性心動過速、短暫心房撲動呈間歇性發(fā)作，停止吞咽運(yùn)動后，可直接轉(zhuǎn)為竇性心律，或先轉(zhuǎn)為房顫，再轉(zhuǎn)為竇性心律。食道鋇餐時未見異常。纖維胃鏡檢查未見異常。臨床診斷：吞咽性心律失常。服用普羅帕酮150mg，3次/d，癥狀得以控制。
例5，女，62歲，教師，近5天來發(fā)現(xiàn)快速吞咽冷藏液體飲料時出現(xiàn)發(fā)作性心悸、胸悶。動態(tài)心電監(jiān)測證實飲用大量冷藏飲料時立即出現(xiàn)頻發(fā)房性早搏、房性心動過速，持續(xù)2~3min后緩解，可直接轉(zhuǎn)為竇性心律，臨床診斷：吞咽性心律失常。向患者講述引起此現(xiàn)象的機(jī)制和注意事項，囑其避免冷飲。食道鋇餐時未見異常。纖維胃鏡檢查未見異常。目前未服用任何藥物，避免快速進(jìn)食冷飲后無癥狀復(fù)發(fā)。
例6，女，66歲，工人，近3個月來感進(jìn)餐時胸部不適、心悸、陣發(fā)性心慌，未介意，近1個月來癥狀明顯。心電圖示房性早搏、心肌缺血。動態(tài)心電圖顯示心肌缺血、頻發(fā)房性早搏，進(jìn)餐時出現(xiàn)房性早搏、短陣房性心動過速、偶發(fā)性心房顫動。食道鋇餐時未見異常。纖維胃鏡檢查未見異常。臨床診斷：冠心病、吞咽性心律失常。服用倍他樂克25mg，2次/d，魯南欣康10mg， 2次/d，1周癥狀消失。
2 討論
2.1 發(fā)病情況 Meckenzie等于1906年首先報告1例嚴(yán)重心力衰竭患者吞咽時發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯。以后Tomcinson等陸續(xù)報道約18例。至今國內(nèi)外文獻(xiàn)報告已超過100余例。一般認(rèn)為此類心律失常以緩慢型（包括房室傳導(dǎo)阻滯、竇性心動過緩、竇房傳導(dǎo)阻滯及竇性靜止等）較為多見。近年來國內(nèi)外文獻(xiàn)報告的病例中則以快速型心律失常為主，其中短陣房性心動過速為多見。簡治芳綜合國內(nèi)外文獻(xiàn)所報告的此類心律失常30余例，以短陣房性心動過速最為多見，其余依次為房性早搏、心房顫動、心房撲動、室性早搏與短陣室性心動過速。有時兼有兩種類型或兩種類型以上心律失常。
本文報告6例均屬快速型心律失常，其中3例房性早搏、短陣房性心動過速、短暫心房撲動/陣發(fā)性心房顫動；3例房性早搏、短陣房性心動過速。吞咽誘發(fā)心房顫動系極為罕見，筆者見到3例，可能與檢測手段先進(jìn)、無創(chuàng)、實時和人們對此癥的高度重視有關(guān)。
2.2 病因 本癥確切病因迄今未明。絕大多數(shù)病例無食管功能性或器質(zhì)性改變。本文報告6例體格檢查及食管鋇餐檢查均無陽性發(fā)現(xiàn)，與文獻(xiàn)報告一致。部分病例可發(fā)現(xiàn)食管有器質(zhì)性疾患或功能性紊亂。呈緩慢型心律失常者，食管有解剖或功能異常的較多，如食管彌漫性痙攣或不協(xié)調(diào)蠕動、食管內(nèi)憩室、狹窄及癌瘤等；而呈快速型心律失常者，則罕見有食管疾患。近年來文獻(xiàn)報道老年人發(fā)病率有上升趨勢，易引起臨床醫(yī)師高度重視。文獻(xiàn)報道中能查出器質(zhì)性心臟病者為數(shù)不多，1984年李澤生等報告1例風(fēng)心病，1985年簡治芳等報告1例隱性冠心病，另有文獻(xiàn)報告急性心肌梗死1例。本組有1例冠心病。鑒于已報告的病例絕大多數(shù)不伴有器質(zhì)性心臟病，故吞咽時誘發(fā)心律失常亦非由器質(zhì)型心臟病所引起。
2.3 發(fā)病機(jī)理 吞咽誘發(fā)心律失常的發(fā)病機(jī)理尚不完全清楚。吞咽時誘發(fā)緩慢型心律失常的發(fā)病機(jī)理，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與來自食管的刺激經(jīng)迷走神經(jīng)反射增強(qiáng)所致。食物通過該處興奮迷走神經(jīng)反射性地抑制了竇房結(jié)的自律性及房室結(jié)傳導(dǎo)性而出現(xiàn)緩慢性心律失常。還有多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，吞咽食品時食管內(nèi)溫度的迅速上升或下降，可直接誘發(fā)心房的自律性增高［2］，同時，由于吞咽的基本神經(jīng)中樞和心血管中樞均位于延髓，食物經(jīng)過食管時引起食管局部（尤其是位于左心房水平的食管）的收縮和膨脹，刺激迷走神經(jīng)，節(jié)后纖維末梢釋放乙酰膽堿與心臟M受體結(jié)合，加速心肌復(fù)極過程，縮短動作電位時程和不應(yīng)期，心肌傳導(dǎo)速度減慢，可誘發(fā)心房異位起搏點的自律性增高，產(chǎn)生心動過速，直至食管內(nèi)無相關(guān)刺激為止。有人做過一個試驗，即將氣囊放在患者食管下段，氣囊充氣后食管擴(kuò)張，心律失常發(fā)生；如果氣囊擴(kuò)張前應(yīng)用足夠劑量的阿托品1.2mg靜注，便可防止食管擴(kuò)張所產(chǎn)生的心律失常。至于食管無解剖及功能異常者，其吞咽時誘發(fā)心律失常的機(jī)理如何？Suarez等［3］報告他們采用食管氣囊充氣膨脹做激發(fā)實驗，發(fā)現(xiàn)食管內(nèi)相當(dāng)廣泛的部位均可引起心律失常，用機(jī)械方法刺激食管壁的任何部位亦出現(xiàn)相同現(xiàn)象。因此認(rèn)為正常食管蠕動刺激使迷走神經(jīng)反射增強(qiáng)可能是本病發(fā)病機(jī)理。
快速型心律失常的發(fā)病機(jī)理說法不一。Engle等認(rèn)為是食管膨脹對鄰近的左心房機(jī)械性刺激所致。部分學(xué)者認(rèn)為與
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