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妊娠期哮喘的藥物治療
【關(guān)鍵詞】 妊娠期 哮喘 藥物治療
妊娠婦女是一個特殊的個體，妊娠期哮喘的治療要兼顧孕婦及胎兒的安全。平喘藥物的選擇要視平喘藥物與哮喘發(fā)作兩者中對孕婦及胎兒的危害孰輕孰重而決定。由于哮喘本身對胎兒及孕婦均有不利的影響，故主張積極采用藥物治療控制哮喘。
(一)妊娠期哮喘的藥物治療原則
盡可能使用非藥物療法以減輕藥物對胎兒的損害；盡量避免使用對孕婦、胎兒安全性尚不確定的藥物；如果病情需要用藥，應(yīng)將用藥劑量盡量控制在最低水平；盡可能通過吸入方式給藥，減少口服或注射用藥。
(二)妊娠期哮喘的常用藥物
1．抗炎藥物
(1)糖皮質(zhì)激素(簡稱激素) 以吸入給藥為主，吸入激素可有效抑制氣道內(nèi)炎性細胞數(shù)量及其活性，由于是在氣道局部發(fā)揮作用，可明顯降低全身用藥的不良反應(yīng)。其中布地*德(B類藥物：對人類無明顯危害性，此類藥物在妊娠期應(yīng)用是安全的)是妊娠期應(yīng)用最為普遍且安全的吸入型藥物。常規(guī)治療量對胎兒無不良影響，吸入劑量達1．4～1．8 mg／d時有可能發(fā)生下丘腦-垂體-腎上腺軸功能抑制。
(2)色甘酸鈉和奈多羅米鈉這類藥物通過抑制肥大細胞脫顆粒起到抗炎作用，同時可減弱呼吸性神經(jīng)元反射，對嗜酸性粒細胞和中性粒細胞在肺上皮的積聚具有一定的抑制作用。此類藥物無支氣管擴張作用，可作為預(yù)防性用藥。在運動前或暴露于變應(yīng)原之前吸入其粉劑，可起到預(yù)防哮喘發(fā)作的作用。這類藥物除在吸入時有輕微刺激作用外，無其他不良反應(yīng)。色甘酸鈉屬于B類藥物，在妊娠期可作為肥大細胞穩(wěn)定劑應(yīng)用，全身吸收量不足10％，并且不通過胎盤，可用于輕度持續(xù)哮喘的妊娠患者。
(3)白三烯調(diào)節(jié)劑該類藥物包括白三烯受體阻斷劑(孟魯司特和扎魯司特)和5-脂氧合酶抑制劑(齊留通一苯噻羥脲)。近年完成的一項臨床研究，觀察了2205名孕婦，有873例哮喘患者，其中9例使用了白三烯受體阻斷劑，孕婦及胎兒沒有發(fā)現(xiàn)異常。
2．支氣管舒張劑
(1) β2受體激動劑 該類藥物適用于妊娠期各種程度的哮喘患者。目前多采用定量吸入劑或溶液劑霧化治療，這類藥物的最大優(yōu)點是能迅速解除支氣管痙攣，其中臨床常用的藥物有沙丁胺醇、特布他林、吡布特羅，但其藥效只能維持4～6 h。在妊娠早期吸入β2受體激動劑對母嬰尚安全，除特布他林屬于B類藥物外，其他均屬于C類藥物，其不良反應(yīng)主要有震顫、心動過速。β2受體激動劑可以作為輕度哮喘的一線用藥。但長期使用會導(dǎo)致高血壓等嚴重不良反應(yīng)并增加死亡率，同時長期、大量使用β2受體激動劑可使機體β2受體數(shù)量減少或敏感性降低，因此建議按需短期使用。
(2)茶堿類藥物該類藥物通過松弛支氣管平滑肌，興奮呼吸中樞，增強膈肌運動、抗炎等而發(fā)揮藥物作用，主要作用機制有：抑制磷酸二酯酶的活性；阻斷腺苷受體；降低細胞內(nèi)鈣離子的濃度；增加內(nèi)源性兒茶酚胺的濃度；抑制肥大細胞釋放炎癥性介質(zhì)等。該類藥物作為二線藥物，其治療濃度范圍有限，妊娠期肝臟代謝下降，因此必須監(jiān)測血或尿中的茶堿濃度，調(diào)整劑量，以免發(fā)生嚴重的不良反應(yīng)。條堿可通過胎盤屏障，母體和臍帶血清中的茶堿濃度無顯著差異。若血藥濃度>10μg/ml，可以出現(xiàn)短暫的新生兒嘔吐、震顫和心動過速；非孕哮喘患者的血藥濃度應(yīng)維持在5～15μg/ml，孕婦茶堿血藥濃度應(yīng)維持在5～12μg/ml，當血藥濃度>30μg/ml時可以引起嚴重中毒。妊娠后期，氨茶堿的清除率可能會下降20％～35％，因此應(yīng)密切檢測血藥濃度。
(3)抗膽堿能藥物吸入阿托品(C類藥物)或溴化異丙托品(B類藥物)通過降低迷走神經(jīng)張力、減少cGMP(環(huán)磷酸鳥苷)產(chǎn)量使支氣管平滑肌舒張。吸入溴化異丙托品的循環(huán)吸收量極少，且無明顯中樞神經(jīng)系統(tǒng)及全身不良反應(yīng)，并且與β2受體激動劑、激素和茶堿具有協(xié)同作用。目前認為吸入抗膽堿能藥物對妊娠期哮喘的治療是安全的。
3．禁用對胎兒有害的藥物 X類藥物為孕婦禁用的，其危害性比治療價值更大�？勾x和細胞毒性藥物(如甲氨蝶呤、環(huán)孢素等)是禁用的。
(三)妊娠期哮喘急性發(fā)作期的治療
1．積極吸氧，調(diào)節(jié)吸氧濃度，使動脈血氣指標維持在動脈血氧分壓(PaO2)≥70 mm Hg或血氧飽和度(SaO2)>195％。
2．霧化吸入短效β2受體激動劑，開始60～90 min內(nèi)連續(xù)吸藥3次，然后，再每1～2 h吸藥1次。
3．靜脈給予甲潑尼龍1 mg／kg，每6～8 h給藥1次，癥狀改善后逐步減量。
4．靜脈給予氨茶堿負荷量為6 mμg／kg，維持量為0.5 mμg／(kg·h)，調(diào)節(jié)給藥量維持茶堿血藥濃度在5～12μg／ml。
5．若上述治療不佳，可皮下注射特布他林0．25 mg。
6．經(jīng)過積極的治療，若孕婦癥狀改善不明顯，尤其是PaO2<70 mm Hg者應(yīng)嚴密監(jiān)測血氣變化，對嚴重哮喘且有生命危險的患者，需要進行氣管插管和輔助通氣治療。
(四)哺乳期哮喘患者的用藥
哮喘患者在哺乳期應(yīng)用吸入治療優(yōu)先于全身用藥治療。一般治療劑量的潑尼松、β2受體激動劑、色甘酸鈉以及抗膽堿能藥物和茶堿均無禁忌，若病情相對平穩(wěn)可以哺乳。
特布他林可以通過母乳分泌，哺乳期哮喘患者服藥后4 h乳汁藥物濃度達到高峰，哺乳后嬰兒吸收約母體血藥濃度的0．7％，至今未發(fā)現(xiàn)嬰兒出現(xiàn)腎上腺素能興奮的癥狀，世界衛(wèi)生組織(WHO)和美國兒科學(xué)會將特布他林定為哺乳期可以使用的藥物。
茶堿也可以從母乳中分泌，盡管只有1％的茶堿可由新生兒吸收，但由于個體差異，新生兒仍可能發(fā)生不良反應(yīng)，當乳汁中氨茶堿的含量占到母體血藥濃度的10％時，可引起嬰兒激惹、失眠，應(yīng)減量或停用。
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