兩種鼻中隔手術(shù)后并發(fā)癥的比較研究
[摘要] 目的 比較鼻內(nèi)鏡鼻中隔黏膜下切除術(shù)和鼻內(nèi)鏡改良鼻中隔成形術(shù)治療鼻中隔偏曲術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況。 方法 整群收集2010年4月―2015年1月在該院耳鼻喉科住院治療的鼻中隔偏曲患者384例，隨機(jī)分為鼻中隔黏膜下切除術(shù)組(A組) 191例和改良鼻中隔成形術(shù)組(B組)193例，A組采用鼻內(nèi)鏡鼻中隔黏膜下切除術(shù)治療，B組采用鼻內(nèi)鏡改良鼻中隔成形術(shù)治療，比較兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。 結(jié)果 A組鼻中隔擺動(dòng)、鼻中隔穿孔、鼻小柱退縮、鼻梁塌陷的發(fā)生率明顯高于B組(P<0.05)。10例鼻中隔穿孔患者均進(jìn)行再次修補(bǔ)手術(shù)治療，其中2例修補(bǔ)失敗。26例鼻中隔擺動(dòng)患者由于無明顯不適，未給予特殊治療。5例鼻小柱退縮、8例鼻梁塌陷患者均采用異體鼻中隔軟骨修復(fù)術(shù)治療，隨訪2年后無明顯變形。 結(jié)論 鼻內(nèi)鏡下改良鼻中隔成形術(shù)具有創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)，值得臨床推廣應(yīng)用。
[關(guān)鍵詞] 鼻中隔偏曲;鼻中隔黏膜下切除術(shù);改良鼻中隔成形術(shù);腹腔鏡
鼻中隔偏曲通常會(huì)導(dǎo)致鼻塞、頭痛、反復(fù)鼻出血等癥狀。目前，其最有效的治療手段是鼻中隔矯正手術(shù)。近年來，鼻內(nèi)鏡已在臨床上得到了廣泛的應(yīng)用，最常見的兩種術(shù)式為鼻內(nèi)鏡鼻中隔黏膜下切除術(shù)和鼻內(nèi)鏡改良鼻中隔成形術(shù)，兩種術(shù)式術(shù)后均存在程度不同的并發(fā)癥，這些并發(fā)癥均會(huì)影響患者術(shù)后恢復(fù)[1]。該研究對(duì)2010年4月―2015年1月間該院收治的384例患者進(jìn)行隨機(jī)分組，分別采用上述兩種手術(shù)進(jìn)行治療，觀察患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，旨在通過了解兩種術(shù)式并發(fā)癥的差異，為鼻中隔偏曲的治療提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。
一、資料與方法
1.1 一般資料
整群收集在該院耳鼻喉科住院治療的鼻中隔偏曲患者384例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為鼻中隔黏膜下切除術(shù)組(A組)采用鼻內(nèi)鏡鼻中隔黏膜下切除術(shù)治療191例，其中男124例，女67例;年齡20～68歲，平均(43.6±10.6)歲;病程8～72個(gè)月，平均(20.9±2.1)個(gè)月;癥狀：鼻塞92例，頭痛39例，反復(fù)鼻出血者603例;類型：C型112例，S型79例。改良鼻中隔成形術(shù)組(B組)采用鼻內(nèi)鏡改良鼻中隔成形術(shù)193例，其中男128例，女65例;年齡21～69歲，平均(44.1±11.1)歲;病程8～70個(gè)月，平均(21.3±2.3)個(gè)月;癥狀：鼻塞95例，頭痛40例，反復(fù)鼻出血者58例;類型：C型118例，S型75例。
1.2 手術(shù)方法
1.2.1 A組 患者取仰臥位，氣管內(nèi)插管全麻成功后，鼻內(nèi)鏡下行Killian切口，在Killian切口后緣0.2 cm處平行切開中隔軟骨，鈍性分離左右側(cè)軟骨黏膜和骨膜，用鼻中隔咬骨鉗咬除鼻中隔四方軟骨，顯露軟骨后端、犁骨、上頜骨骨嵴、篩骨垂直板，切除偏曲鼻中隔軟骨及骨質(zhì)部分，修整鼻底，貼合左右側(cè)鼻中隔黏膜。不縫合切口，用膨脹海綿或凡士林紗條對(duì)稱填塞雙鼻腔以確保鼻中隔處于正中位置，2 d后取出填塞物。
1.2.2 B組 患者取仰臥位，氣管內(nèi)插管全麻成功后，鼻內(nèi)鏡下剝離切口一側(cè)鼻底至鼻頂?shù)能浌丘つぜ肮丘つ�。利用鼻中隔剝離子輕壓鼻中隔軟骨與骨分界點(diǎn)對(duì)側(cè)軟骨，打開骨縫并離斷骨縫，剝離對(duì)側(cè)犁骨和篩骨垂直板的骨膜，為避免鼻中隔塌陷，注意保留鼻中隔上緣軟骨和篩骨垂直板的連接。對(duì)篩骨偏曲的患者，剪開篩骨垂直板偏曲處上緣、下緣，用骨鉗咬除。對(duì)犁骨或上頜骨鼻嵴偏曲，剝離偏曲處左側(cè)、右側(cè)骨黏膜，用骨鉗咬除偏曲骨部。根據(jù)盤曲類型適當(dāng)修整軟骨后推移至正中，對(duì)合左右鼻中隔黏膜。對(duì)瓦狀彎曲的患者適當(dāng)處理后使軟骨伸展扁平。對(duì)鼻中隔前部偏曲者，在鼻中隔四方軟骨前緣作3～5條切割線并切透，使軟骨伸展變平。不縫合切口，用膨脹海綿或凡士林紗條對(duì)稱填塞雙鼻腔以確保鼻中隔處于正中位置，2 d后取出填塞物。
1.3 觀察指標(biāo)
比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥及隨訪情況。并發(fā)癥包括鼻中隔擺動(dòng)、鼻中隔穿孔、鼻小柱退縮、鼻梁塌陷。
1.4 統(tǒng)計(jì)方法
數(shù)據(jù)分析選用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，并發(fā)癥以計(jì)數(shù)資料描述，以率表示，統(tǒng)計(jì)分析采用χ2檢驗(yàn)。
二、結(jié)果
2.1 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況
A組鼻中隔擺動(dòng)、鼻中隔穿孔、鼻小柱退縮、鼻梁塌陷的發(fā)生率明顯高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。
表1 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況[n(%)]
2.2 術(shù)后隨訪情況
所有患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間為12～24個(gè)月，平均時(shí)間為(15.4±1.6)個(gè)月。10例鼻中隔穿孔患者均進(jìn)行二次修補(bǔ)手術(shù)治療，其中2例修補(bǔ)失敗。26例鼻中隔擺動(dòng)患者由于無明顯不適，未給予特殊治療。5例鼻小柱退縮、8例鼻梁塌陷患者均采用異體鼻中隔軟骨修復(fù)術(shù)治療，隨訪2年后無明顯變形。
三、討論
鼻中隔偏曲是耳鼻喉科較多見的一種疾病，其可誘發(fā)疼痛、鼻塞、反復(fù)鼻出血等臨床癥狀，目前手術(shù)糾正鼻中隔偏曲是一個(gè)有效的治療手段[2]。
以往主要采用鼻中隔黏膜下切除術(shù)，其是通過切除大部鼻中隔骨質(zhì)和軟骨以增加術(shù)野，該手術(shù)雖然對(duì)那些低位偏曲或較單一偏曲患者有效，但對(duì)高位偏曲、復(fù)雜偏曲，由于術(shù)野小無法矯正[3]。近期出現(xiàn)的鼻內(nèi)鏡使得該手術(shù)術(shù)野得以擴(kuò)大，清晰度更高，可較充分的矯正高位偏曲、復(fù)雜偏曲，但是鼻內(nèi)鏡下鼻中隔黏膜下切除術(shù)需切除更多的鼻中隔骨質(zhì)和軟骨，嚴(yán)重者則會(huì)損傷鼻中隔支架[4]。該研究發(fā)現(xiàn)，A組術(shù)后從外觀看，矯正后的鼻中隔較平直，然而其中25例發(fā)生鼻中隔擺動(dòng)，減弱了鼻腔功能;9例由于鼻中隔大部分軟骨被切除，黏膜被損害，致使鼻中隔薄弱而穿孔，雖然在術(shù)后給予二次修復(fù)手術(shù)，但其中3例因穿孔嚴(yán)重而修補(bǔ)失敗;5例術(shù)后發(fā)生鼻小柱退縮是因?yàn)樾g(shù)中為充分矯正鼻中隔前部偏曲，在切除鼻中隔四方軟骨后過度切除偏曲軟骨，損害了鼻中隔骨架;8例出現(xiàn)鼻梁塌陷則是由于高位偏曲，為了充分矯正，在切除鼻中隔四方軟骨后過度切除偏曲軟骨，同樣損害了鼻中隔骨架。因?yàn)樵撔g(shù)式本身的不足，欲求充分矯正偏曲，則會(huì)增加術(shù)后鼻中隔擺動(dòng)、鼻中隔穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，致使手術(shù)操作者處于矯枉過正或保守的艱難抉擇。針對(duì)該術(shù)式的缺點(diǎn)，近年來出現(xiàn)了鼻內(nèi)鏡下鼻中隔成形術(shù)，該術(shù)式是通過直接離斷篩骨垂直板和鼻中隔軟骨的連接點(diǎn)，剝離對(duì)側(cè)篩骨垂直板骨膜后矯正偏曲的鼻中隔，因此無須進(jìn)行鼻中隔前端的.軟骨切口。在無鼻內(nèi)鏡情況下，該術(shù)式因部位深，僅憑額鏡及頭燈照明，術(shù)野不清晰，故在鼻內(nèi)鏡未出現(xiàn)之前較少醫(yī)生采用這種術(shù)式。隨著鼻內(nèi)鏡的發(fā)展，鼻內(nèi)鏡下鼻中隔成形術(shù)也逐漸得到推廣應(yīng)用，其優(yōu)勢(shì)也日益受到人們的關(guān)注。該研究結(jié)果顯示，B組的鼻中隔擺動(dòng)、鼻中隔穿孔、鼻小柱退縮、鼻梁塌陷發(fā)生率明顯低于A組，說明內(nèi)鏡下改良鼻中隔成形術(shù)能較好的克服了鼻內(nèi)鏡下鼻中隔黏膜下切除術(shù)的缺陷，其原因是：該術(shù)式只經(jīng)黏膜下輕微移位或咬除明顯的棘突即可矯正偏曲，保留了大部分鼻中隔軟骨和篩骨垂直板，同時(shí)維持了鼻中隔的厚度和硬度，不會(huì)破壞鼻中隔支架，從而有效減少或避免了鼻中隔的擺動(dòng)[5];另外，由于未剝離對(duì)側(cè)軟骨膜，減少了手術(shù)操作，防止了雙側(cè)鼻中隔黏膜破裂而導(dǎo)致鼻中隔穿孔[6-7]。因此，該研究B組患者無鼻梁塌陷、鼻小柱退縮病例發(fā)生;鼻中隔擺動(dòng)、鼻中隔穿孔發(fā)生率也明顯減少。
宋艷軍等[8]研究亦證實(shí)，鼻內(nèi)鏡下改良鼻中隔成形術(shù)治療鼻中隔偏曲的臨床效果優(yōu)于鼻內(nèi)鏡下鼻中隔黏膜下切除術(shù)，且其較少破壞鼻中隔支架，有效減少了鼻中隔擺動(dòng)、鼻中隔穿孔、鼻梁塌陷、鼻小柱退縮的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。
綜上所述，鼻內(nèi)鏡下改良鼻中隔成形術(shù)具有創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)，值得臨床推廣應(yīng)用。
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