臨床畢業(yè)論文
當代，論文常用來指進行各個學術領域的研究和描述學術研究成果的文章，簡稱之為論文。它既是探討問題進行學術研究的一種手段，又是描述學術研究成果進行學術交流的一種工具。下面就是小編整理的臨床畢業(yè)論文，一起來看一下吧。
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目前,44%~83%的機械通氣病人在拔管后存在吞咽障礙,常出現誤吸,易導致吸入性肺炎的發(fā)生,進而延長病人住院時間,增加死亡率及再插管率[3-4。因此,早期識別拔管后吞咽障礙具有重要臨床意義,但目前國內尚缺乏相關研究。標準吞咽功能評估(SSA)是一種簡便的吞咽功能篩查方法,本研究以電視X線透視吞咽功能檢查(VFSS)為金標準,探討SSA在機械通氣病人拔管后誤吸篩查中的應用價值。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2011年1—12月,選擇我院ICU行機械通氣治療病人59例為研究對象,其中男35例,女24例,年齡34~65歲。帶管時間52~185h。均為外科術后病人。入選標準:病人神志清,生命體征平穩(wěn),氣管帶管超過48h,能理解和執(zhí)行治療人員的簡單指令,簽署知情同意書。排除標準:聲帶功能障礙,口咽惡性腫瘤,腦血管意外,帕金森病及神經肌肉疾病,頸部手術,既往有其他原因的吞咽功能異常病人。
1.2 研究方法
1.2.1SSA所 有 病 人 于 拔 管 后24h內 進 行SSA。
首先檢查病人:①是否意識清楚,對言語刺激有無反應;②能否直立坐位,維持頭部位置;③自主咳嗽能力;④有無流涎;⑤舌的活動范圍;⑥有無呼吸困難;⑦有無構音障礙,聲音嘶啞,濕性發(fā)音。如上述指標均無異常,進一步行吞咽水試驗。病人直立坐位下依次吞咽5mL水3次,60mL水1次,在每次吞咽前后觀察有無:①水漏出口外;②缺乏吞咽動作;③咳嗽;④嗆咳;⑤氣促;⑥吞咽后發(fā)音異常如濕性發(fā)音等。如病人上述過程中出現任意一項異常,即終止檢查,認為病人SSA為陽性,提示可能存在誤吸。如病人上述檢查均未出現異常,則認為病人SSA陰性,不存在誤吸。所有病人的吞咽功能檢查均由同一人完成。
1.2.2
VFSS檢查 拔管后24h內行VFSS檢查,采用盲法由ICU住院醫(yī)師和放射科高年資醫(yī)師對病人的VFSS情況進行反復評定。參考文獻[5方法,采用島津SHIMADZU數字胃腸機進行透視采集,詳細觀察吞咽的動態(tài)過程,了解病人吞咽功能和解剖結構及有無誤吸等異常征象。誤吸為造影劑進入喉前庭達到聲襞以下,隱匿性誤吸為VFSS發(fā)現誤吸后1min不出現咳嗽或其他臨床不適癥狀。如病人存在明顯誤吸,則立即停止檢查。
1.2.3 肺炎診斷 追蹤病人正常進食或進水后有無肺炎發(fā)生。肺炎的診斷按照衛(wèi)生部2001年制定的院內感染診斷標準[6。
1.3 統(tǒng)計方法
應用SPSS17.0軟件進行統(tǒng)計學分析,數據間比較采用χ2檢驗。以VFSS作為判斷誤吸的金標準,計算SSA對誤吸診斷的靈敏度、特異度、陽性預測值和陰性預測值。
2 結 果
2.1
SSA對誤吸診斷的可靠性本組56例病人完成VFSS檢查,其中30例存在誤吸。以VFSS為金標準,SSA篩查對誤吸診斷的靈敏度為86.7%,特異度為65.4%,陽性預測值為74.3%,陰性預測值為80.9%。見表1 。
2 . 2 隱匿性誤吸病人的SSA篩查結果VFSS檢查發(fā)現14例病人表現為隱匿性誤吸,其中11例SSA篩查陽性,3例篩查陰性。
2 . 3 SSA篩查對肺炎風險的預測本組59例病人正常進食后,有7例發(fā)生肺炎,SSA篩查陽性病人發(fā)生率為20%,SSA篩查陰性病人均未發(fā)生肺炎,SSA篩查陽性和陰性病人的肺炎發(fā)生率比較差異有顯著性(χ2=3. 67, P<0.05)。
3 討 論
機械通氣病人在拔管后常存在吞咽功能障礙,但在臨床中往往被忽視。早期發(fā)現吞咽障礙,最大程度減少誤吸性肺炎等并發(fā)癥發(fā)生,對病人具有重要意義。然而,國內尚缺乏機械通氣病人拔管后誤吸篩查相關研究。盡管VFSS是目前國際公認的評估病人吞咽障礙的金標準[7,但其檢查費用較高,需將病人轉運到放射科進行檢查,要求病人具備一定的體力,并接受X線照射[8,本研究中有3例病人因無體力支撐坐位而無法完成檢查。對于機械通氣治療后的癥病人,VFSS適用面較窄,因此不能作為吞咽障礙的篩查方法。
SSA 量表由ELLUL等人于1996年首先報道,專門用于評定病人的吞咽功能,目前使用也較廣泛,在國內外研究中具備良好的信度和效度,較高的靈敏度和特異度[5,9。SSA評定內容由易到難,分別評估病人的意識狀況、體位控制及唇、舌、咽等結構的功能,再行進一步吞咽水試驗,從5mL逐步增加到60mL,出現任一異常征象即終止試驗,避免了檢查中病人出現大量誤吸的風險,提高了篩查試驗的安全性。SSA不需要專門的設備,只需用壓舌板等工具及少量的水便可判斷出病人有無吞咽障礙,病人易于理解與接受;臨床醫(yī)護人員經短期培訓均可掌握[10。
吞咽是一種高度協調復雜的神經肌肉反射性運動,按其神經反射機制分為口腔期、咽期、食管期。拔管后吞咽障礙病變主要集中在口咽期,其最重要的并發(fā)癥為誤吸,因此對于誤吸的診斷是臨床評定的主要目的。在誤吸的篩查試驗中,診斷的靈敏度和特異度是最重要的指標,且越接近金標準越好。
本研究中,我們以V FSS作為診斷標準,觀察SSA對誤吸的診斷情況,結果顯示,SSA診斷誤吸的靈敏度為86.7%,特異度為65.4%,陽性預測值為74.3%,陰性預測值為80.9%,具有較高的靈敏度和特異度,與既往文獻報道相似[5,表明SSA是臨床應用中一個有價值的篩查工具。床旁吞咽功能篩查工具對隱匿性誤吸的診斷是國內外研究中較為關注的問題。本研究顯示,SSA對隱匿性誤吸具有良好的診斷作用,在14例隱匿性誤吸病人中,SSA篩查提示有11例病人存在誤吸風險。這與SSA篩查評估的項目較為全面有關[10。因此,在臨床工作中對拔管后病人可采用SSA方案進行早期篩查和評定以發(fā)現吞咽障礙,并給予飲食指導、體位調整等早期吞咽功能訓練[11,以減少誤吸性肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生。
肺炎是誤吸最嚴重的并發(fā)癥,可延長機械通氣病人住院時間,增加病死率和再插管率,不利于病人的預后[3。本研究中,59例拔管后病人正常飲食后有7例病人(11.9%)發(fā)生肺炎,其SSA結果均為陽性,而SSA篩查陰性的病人均未發(fā)生肺炎,兩組間肺炎發(fā)生率的差異有顯著性,提示SSA篩查對機械通氣病人拔管后肺炎的發(fā)生具有良好的預測價值,可以為臨床預防拔管后誤吸性肺炎提供依據。
需要指出的是,本文研究對象均為機械通氣治療后的重癥病人,入選病例數偏少,今后將進一步擴大樣本量,更準確地評價SSA的應用價值。
綜上所述,SSA能靈敏地發(fā)現機械通氣病人拔管后的誤吸,對于隱匿性誤吸也有良好的診斷價值,且SSA本身使用方便安全,病人易于接受,是臨床評定拔管后吞咽障礙較好的篩查工具。
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