臨床醫(yī)學(xué)相關(guān)論文
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臨床醫(yī)學(xué)相關(guān)論文一
【論文關(guān)鍵詞】
預(yù)激綜合征 快速心律失常 體會
【論文摘要】
目的觀察不同藥物治療預(yù)激綜合征合并心房纖顫（Af）病人的療效。方法觀察預(yù)激綜合征合并快速心律失常病人25例，回顧性分析不同治療方法的效果。結(jié)果胺碘酮、心律平的療效穩(wěn)定，藥物復(fù)律時應(yīng)選用心律平或胺碘酮。
快速心律失常分為室上性和室性兩類，是常見內(nèi)科急診，伴有室內(nèi)差異性傳導(dǎo)的室上性心動過速，特別是預(yù)激綜合征（WPW）并發(fā)房室折返心動過速或并發(fā)房顫（Af）時體表心電圖類似室性心動過速�，F(xiàn)將我科2008年的25例WPW并發(fā)室上性心動過速和并發(fā)快速Af的診治體會進行總結(jié)分析。
1資料與方法 1。1一般資料
本組病例中，男l(wèi)8例、女7例，年齡24～67歲。其中冠心病5例，甲亢2例，風(fēng)心病1例，其余病例心臟正常。本文中首發(fā)心動過速5例，復(fù)發(fā)心動過速20例。心動過速發(fā)作時出現(xiàn)暈厥2例，心絞痛5例，心衰l例，休克l例，其余病例僅感心悸、頭暈、視物不清、惡心、嘔吐等輕微癥狀。
1。2體表心電圖表現(xiàn)
心動過速未發(fā)作前心電圖示竇性心率，有室早或房早伴有預(yù)激征17例，即短P—R問期，有delta波。無心電圖資料8例。發(fā)作時，全部病例心電圖示心室率160～210次/min，QRS波正16例，QRS波寬大畸形9例，伴有陣發(fā)性Af６例，轉(zhuǎn)復(fù)后有delta波。
1。3治療方法
本組病例WPW并發(fā)折返性的心動過速，QRS波不增寬者選用胺碘酮，首次劑量150mg加入生理鹽水20mL中緩慢靜注，注射10～15min內(nèi)未轉(zhuǎn)復(fù)者，再用150mg，繼之以1～1。5mg/min靜脈滴注維持，24h總量不超過1。2g[1]。本組用后1次轉(zhuǎn)律12例，重復(fù)1次轉(zhuǎn)律4例，均在20～45min內(nèi)心動過速終止�？焖傩穆墒С０橛蠶RS波增寬者，一時難以區(qū)分是室速、室上速或者WPW并快速心律失常者，首選心律平，劑量70mg加10％葡萄糖20mL緩慢靜注，10min內(nèi)注完，若無效再用70mg，總量不超過200mg。本組用心律平1次轉(zhuǎn)律3例，重復(fù)1次轉(zhuǎn)律1例，心電示典型的A型WPW型。心動過速伴有低血壓者，先用阿拉明10mg加入5％葡萄糖20mL內(nèi)緩慢靜注，同時用胺碘酮150mg稀釋后靜注，轉(zhuǎn)律后用1～1。5mg/min靜滴維持。本組4例于30～50min快速心動過速終止，Af消失。伴有心功能不全者，用血管擴張劑、利尿劑等綜合措施控制心衰，同時用胺碘酮150mg稀釋后靜注，無效再用1～1。5mg/min分靜滴至心動過速終止，滴速根據(jù)病人反應(yīng)調(diào)整，對頻發(fā)的WPW律快速心律失常（室上性及Af）者，用胺碘酮靜脈給藥轉(zhuǎn)律后口服，劑量200mg，1d3次，5～7d后根據(jù)個體差異每日或隔日用100～200mg維持，原則上給最小維持量達到防止復(fù)發(fā)的目的。本組用胺碘酮轉(zhuǎn)律6例，并預(yù)防復(fù)發(fā)。隨訪5例，0。5～1年內(nèi)未復(fù)發(fā)。
2典型病例
例1：男，46歲，陣發(fā)性室上速史6年，這次心悸1h在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院靜注西地蘭0．4mg后心率加速，血壓測不清，脈細(xì)，心電圖示室上性心動過速，心率210次/min，采用阿拉明20mg加5％葡萄糖200mL靜滴，血壓升至100/70mmHg時用胺碘酮150mg稀釋后靜注，30min心電圖示竇性心律，有delta波，心率72次/min。再用1mg/min速度靜滴維持6d。
例2：女，42歲，風(fēng)心病史4年，WPW并發(fā)快速室上性心動過速，曾在外院用洋地黃和興奮迷走神經(jīng)的藥物無效采用電擊復(fù)律。這次因腿部膿腫誘發(fā)快速心律失常及心衰，血壓50/20mmHg，唇紺，端坐呼吸，雙肺濕性啰音，心律不齊，心率l72次/min，心電圖示W(wǎng)PW快速Af。立即給氧并靜滴多巴胺等治療糾正心衰，但快速心律失常未終止而行電擊復(fù)律未能轉(zhuǎn)復(fù)，用奎尼丁1～1。2g/d，分4～6次口服，第4天用心律平70mg稀釋后靜滴，10min快速心動過速終止，心電圖示竇性心律，典型WPW，心率64次/min。
3討論
WPW并快速心律失常轉(zhuǎn)律治療的目的是終止心動過速發(fā)作，防治血流動力血障礙，防止惡性心律失常的發(fā)生。近年來，心律失常經(jīng)導(dǎo)管消融旁路術(shù)等非藥物治療作為根治首選，但對暫不具備急診射頻條件的醫(yī)院，藥物治療仍然是快速心律失常的主要治療手段。由于抗心律失常的藥物大多數(shù)有不同程度的負(fù)性肌力作用，臟器毒性等副作用，因此，在處理WPW并快速心律失常且有心電資料的病例時，結(jié)合臨床表現(xiàn)，針對性使用抗心律失常的藥物是最重要的。但臨床上往往是首發(fā)病人，或既往心電圖資料不全的情況多見，給治療帶來一定難度。本組病例中首發(fā)心動過速5例，沒有心電資料8例，我們根據(jù)其誘發(fā)因素及血流動力學(xué)改變程度選用藥物。本組WPW并室上速，QRS波不增寬者選用胺碘酮，QRS波增寬難以區(qū)別其性質(zhì)者用心律平，伴有血壓低者，首先用阿拉明升壓，其次用胺碘酮轉(zhuǎn)復(fù)，對發(fā)作頻數(shù)者用胺碘酮預(yù)防復(fù)發(fā)。本組25例WPW并發(fā)快速的心率采用以上這幾種藥物治療均取得較為滿意的療效，未見明顯的毒副作用。電生理研究表明，心律平有延長房室傳導(dǎo)系統(tǒng)的有效不應(yīng)期，減慢房室傳導(dǎo)作用，也能延長心房和心室的有效不應(yīng)期，降低心肌細(xì)胞自律性，阻斷折返。對WPW者，延長旁道前傳和逆?zhèn)鞯?有效不應(yīng)期，并能減慢旁道的傳導(dǎo)。有文獻報告，心律平治療WPW并快速心律失常轉(zhuǎn)復(fù)成功率達64％～93％。本組治療4例，均在20～30min內(nèi)轉(zhuǎn)復(fù)。胺碘酮的作用是減慢心房和心室的傳導(dǎo)，延長WPW的旁路前向和逆行傳導(dǎo)，因而對WPW所引起的快速心律失常有獨特的療效，同時可增加冠脈血流量，減少心肌耗氧量[2]。本組用胺碘酮治療12例，均獲得較好的療效，無明顯的副作用。
�。�1）體會到對無心電資料的頻發(fā)的快速心律失常尤其QRS波增寬者不能首選洋地黃。WPW并快速心律失常禁用洋地黃，因為洋地黃能縮短異常傳導(dǎo)束支的不應(yīng)期，使心室率加快，有造成室速甚至室顫的危險。本文例1就是用西地蘭后使心率加快（165～210次/min），病情加重，我們采取輸氧、阿拉明等糾正休克，用胺碘酮轉(zhuǎn)復(fù)才使病人轉(zhuǎn)危為安。
�。�2）快速心動過速轉(zhuǎn)復(fù)時，盡量對心律失常作出正確診斷，不能盲目用藥。WPW并Af時可出現(xiàn)不規(guī)則寬大QRS波，酷似室速，其特點為陣發(fā)性發(fā)作，心室率快，在200次/min以上，對洋地黃治療無效，病人一般情況尚好，無嚴(yán)重的血流動力學(xué)障礙。房室折返性心動過速與房室結(jié)折返性心動過速心電圖亦難以鑒別，兩者均為窄QRS波，多無器質(zhì)性心臟病，如能見到逆行P波或發(fā)作前后心電圖能見到delta波即可診斷。
�。�3）在治療過程中，應(yīng)注意抗心律失常藥物的利弊和效價評估，把握適應(yīng)證合理運用。用藥中應(yīng)注意其用量、途徑、濃度等用法，還要密切監(jiān)測心律、心率和血壓等血流動力學(xué)變化，隨時處理不良反應(yīng)。
臨床醫(yī)學(xué)相關(guān)論文二
論文關(guān)鍵詞：
手術(shù)室 銳器傷 醫(yī)院感染 對策
論文摘要：
目的：探討手術(shù)室護士在工作中造成銳器傷害的原因與控制對策。方法：總結(jié)手術(shù)室工作人員常見銳器傷的主要危害因素及其危害性，并提出相應(yīng)的預(yù)防控制措施。結(jié)果：通過不斷學(xué)習(xí)引起銳器傷的主要原因及危害性，從思想上重視，并加強防護措施，可以減少或避免手術(shù)室工作人員由于銳器傷所致的感染；銳器傷后，必要時由專業(yè)人員根據(jù)不同暴露級別對傷者進行心理輔導(dǎo)，可緩解一定程度的心理壓力。結(jié)論：加強手術(shù)室工作人員的醫(yī)院感染及職業(yè)安全教育，培養(yǎng)良好的工作習(xí)慣，可預(yù)防銳器傷所致的感染。
醫(yī)院的銳氣傷害是指工作中被針頭、手術(shù)器械、玻璃制品、醫(yī)療儀器設(shè)備、醫(yī)療廢棄物及其他銳利物品刺傷和割傷而被病原微生物感染風(fēng)險的意外事件。手術(shù)室人員的銳器傷可導(dǎo)致血源性病原微生物感染的潛在風(fēng)險并造成工作人員不同的心理壓力。發(fā)生銳器傷時，只需0。 04 ml帶有HIV的血液足以使受傷者感染HIVE。有調(diào)查顯示，全國有80%的護士曾受過針的刺傷，抽查100名手術(shù)室護士銳器傷發(fā)生率為%%，其中縫針的刺傷95 %、刀剪刺傷24 %、注射或整理器械時等刺傷78%。所以手術(shù)室護士必須提高防護意識、加強管理、減少銳器傷及經(jīng)血液傳播疾病的發(fā)生。筆者分析了近年來手術(shù)室人員銳器傷的主要原因，以及采取必要的控制策略，減少銳器傷所致的感染。
1手術(shù)室發(fā)生銳器傷的主要危險因素
1。1手術(shù)室工作環(huán)境及服務(wù)對象的特殊性護理人員接觸各種病原體的概率比較高，同時手術(shù)治療過程中與銳利器械接觸比較多，直接接觸患者的血液、體液的機會也比較多，一旦發(fā)生銳器傷極易感染血源性疾病，除了這類疾病的陰影之外，手術(shù)室的護理人員還面臨著心理疾病的困擾。尤其是被HIV陽性患者血液傳染的銳器傷或劃傷，多數(shù)受傷者都會產(chǎn)生中度或重度的焦慮及悲傷情緒，而對患者的不確定性也會加重醫(yī)務(wù)人員的心理壓力，更加重了感染的概率。
1。2工作人員對職業(yè)防護認(rèn)識不足①與工作繁忙、緊張有關(guān)：針頭刺傷是手術(shù)室常見的銳器傷，常見于縫針傳遞過程中，很多工作人員，尤其是低年資工作人員，防范意識不強，更易發(fā)生銳器傷。②不良習(xí)慣導(dǎo)致的銳器傷：部分工作人員將經(jīng)常性使用的銳器隨意放置，如剪刀、刀片等或直接用手裝卸刀片、彎曲縫針等，導(dǎo)致的銳器傷，并可導(dǎo)致感染病原微生物。③銳利廢棄物不按規(guī)范處理：如各種針管、刀片、輸液器的頭皮針、靜脈留置針未按規(guī)定處理，導(dǎo)致自身或他人傷害。
1。3缺乏專業(yè)培訓(xùn)缺少專業(yè)技術(shù)知識以及銳器傷后的緊急處理知識是導(dǎo)致護理人員受傷受感染的一大原因。這一問題在新進手術(shù)室人員和實習(xí)護士中比較突出。
1。4手術(shù)器械的安全性手術(shù)器械的安全性也是一個不容忽視的原因，由于器械長期頻繁使用，其彈性降低。如持針器的彈性降低后，在縫合過程中，縫針極易發(fā)生轉(zhuǎn)向，從而刺傷手術(shù)操作者等情況也是造成銳器傷的主要原因之一。
1。5銳器傷后是否引起感染其與縫針、刀片、剪刀等銳器的種類及醫(yī)務(wù)人員是否有防護措施和患者血液中的病毒量的多少有關(guān)，一般接觸急性期或晚期患者危險性倍增。
2手術(shù)室銳器傷的預(yù)防
2。 1加強職業(yè)安全意識醫(yī)院感染部門制定相應(yīng)的計劃，組織學(xué)習(xí)醫(yī)院感染知識的常規(guī)培訓(xùn)，加強職業(yè)安全和防護知識，加強宣教如標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、醫(yī)院感染現(xiàn)狀、引起銳器傷的危險因素及對身心健康的影響，如何正確合理使用防護用品，正確了解手術(shù)室銳器傷的危害性，改變不良的個人操作習(xí)慣，牢固樹立職業(yè)安全理念。尤其是對新進的手術(shù)室人員科室必須進行上崗前的科內(nèi)專業(yè)性培訓(xùn)，告知他們工作中的潛在危險，進行必要的崗前安全教育。讓他們在進人手術(shù)室前有一個清晰明確的預(yù)防銳器傷的概念，樹立標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防意識。
2。 2加強防護措施手術(shù)室工作人員是經(jīng)血傳播性疾病的高危人群，對所有患者的.血液、體液和可能被血液、體液污染的物品和儀器都應(yīng)視為有傳染性，科室應(yīng)制定出相應(yīng)的防護措施，嚴(yán)格執(zhí)行保護措施。凡有可能接觸患者血液、體液、分泌物、污物的各項操作，在操作前必須戴手套。戴醫(yī)用乳膠手套是手術(shù)室工作人員最直接有效的保護措施。當(dāng)針頭造成意外損傷后，乳膠手套還可以起到一種阻擋、封閉作用，減少進入傷口的血量，乳膠手套盡管不能避免針頭造成的機械損傷，但可以降低感染的可能。洗器械時要戴手套、袖套、防水圍裙及防護眼鏡等做好防護。
2。 2。 1按規(guī)范操作不規(guī)范的操作習(xí)慣是導(dǎo)致臨床護士銳器損傷發(fā)生率高的主要原因。為此手術(shù)室必須制定預(yù)防銳器傷的護理操作標(biāo)準(zhǔn)。包括統(tǒng)一器械臺的擺放位置；各種銳器如刀片、剪刀等應(yīng)放在固定的位置；防止用裸手冊安瓶，應(yīng)戴防護手套或紗布進行操作，注意安PCL的玻璃硬度，用力要均勻適當(dāng)，以防刺傷；禁止將針、手術(shù)刀等銳器物徒手傳遞；在給患兒等不合作患者靜脈穿刺時，應(yīng)取得其他同事的幫助，預(yù)防患兒突發(fā)動作而發(fā)生銳器傷。
3手術(shù)室銳器傷處理
3。 1及時正確處理工作中發(fā)生銳器傷后現(xiàn)場急救處理非常重要，一旦發(fā)生銳器傷后，應(yīng)持鎮(zhèn)靜，要積極正確處理。若被血液污染的針頭或儀器等銳器刺傷，對傷口旁進行輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，禁止對傷口的局部按壓。用肥皂水和清水反復(fù)沖洗傷口（邊沖邊擠），然后用胺爾碘消毒，并包扎傷口。
3。 2意外傷害暴露后補救措施
3。 2。 1銳器傷后處理銳器傷口局部處理后，并立即報告科主任及預(yù)防保健部門，受傷者及患者及時進行經(jīng)血傳播性疾病項目的檢測。如被HBV陽性患者的血液、體液污染的銳器刺傷，應(yīng)在24 h內(nèi)注射乙型肝炎免疫高價球蛋白，同時進行乙型肝炎標(biāo)志物檢查，抗體陰性者皮下注射乙型肝炎疫苗；如被HCV及HIV陽性患者的血液、體液污染的銳器傷應(yīng)有專業(yè)人員對暴露級別進行評估，根據(jù)暴露級別和病毒載量水平，咨詢專業(yè)醫(yī)師考慮是否進行預(yù)防性治療。
3。 2。 2心理輔導(dǎo)被帶血液銳器傷害后，擔(dān)心被某些血源性病原體感染，多數(shù)人都產(chǎn)生較大的心理壓力，這種影響可能是嚴(yán)重而持久的，尤其是發(fā)生了HIV感染患者的血液、體液污染的銳器傷，受傷者極易產(chǎn)生中度或重度的焦慮和悲觀情緒，須加以心理疏導(dǎo)。
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