本科臨床醫(yī)學(xué)的畢業(yè)論文范文
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本科臨床醫(yī)學(xué)的畢業(yè)論文范文
探討臨床醫(yī)學(xué)并發(fā)急性心力衰竭的剖宮產(chǎn)術(shù)后病人的治療與預(yù)防
摘要 目的 針對(duì)孕足月的產(chǎn)婦，在經(jīng)產(chǎn)道分娩有難產(chǎn)因素或其他因素時(shí)，選擇行子宮下段剖宮產(chǎn)的患者，進(jìn)行探討術(shù)后并發(fā)急性心衰的原因、治療及預(yù)防。
方法 對(duì)10例剖宮產(chǎn)后并發(fā)急性心衰的臨床病例。進(jìn)行回顧性分析。
結(jié)果 剖宮產(chǎn)后并發(fā)急性心衰的10例中，8例妊高征心臟病，占80%，2例圍生期心肌病，占20%。10例中均有不同程度的'低蛋白血癥和輕度貧血，輸液量每天在2000～3100ml。結(jié)論 剖宮產(chǎn)后并發(fā)急性心衰的主要原因是妊高征心臟病、過(guò)量的輸液，在預(yù)防上有重要意義。合理治療，療效滿意。
關(guān)鍵詞：剖宮產(chǎn)后并發(fā)急性心衰；預(yù)防；合理治療
To investigate the treatment and prevention of Post Cesarean section patients complicated with acute heart failure.
Abstract: objective to full-term parturient with vaginal delivery， dystocia factor or other factors， choose cesarean section patients， discusses the causes， treatment and prevention of acute heart failure after operation. Methods the clinical records of 10 cases of cesarean section in patients with acute heart failure. Retrospective analysis. Results of 10 cases of cesarean section in patients with acute heart failure， 8 cases of pregnancy induced hypertension heart disease， accounting for 80%， 2 cases of peripartum cardiomyopathy， accounted for 20%. In all 10 cases of hypoalbuminemia in different degree and mild anemia， transfusion quantity every day in the 2000 ~ 3100ml. Conclusion the main causes of cesarean patients with acute heart failure is the infusion of heart disease， an excess of PIH， has the vital significance in the prevention. Reasonable treatment， curative effect satisfaction.
Keywords: the cesarean section complicated with acute heart failure； prevention； treatment
在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)飛速發(fā)展的時(shí)期，剖宮產(chǎn)手術(shù)在基層醫(yī)療單位普遍廣泛開(kāi)展，術(shù)后并發(fā)急性心衰的病例并不少見(jiàn)，術(shù)后的安全不可忽視�，F(xiàn)將我院2008～2012年婦產(chǎn)科剖宮產(chǎn)后并發(fā)急性心衰轉(zhuǎn)入內(nèi)科治療的10例病人形成心衰的原因、防治措施，進(jìn)行臨床分析，報(bào)告如下。
1、 臨床資料
我院2009～2013年婦產(chǎn)科剖宮產(chǎn)后并發(fā)急性心衰轉(zhuǎn)入內(nèi)科治療的10例患者均經(jīng)X線、心電圖、超聲心動(dòng)圖檢查確診。年齡21～28歲，平均24.5歲。急性心衰的嚴(yán)重程度用KilliP分級(jí)，Ⅱ級(jí)8例，Ⅲ級(jí)2例。
2 、方法
2.1回顧病史及臨床資料
2.1.1 病因 10例患者均為妊娠足月剖宮產(chǎn)后病人，其中妊高征心臟病8例，診斷符合妊娠高血壓綜合征性心臟病診斷［4］ ，占80%。圍生期心肌病2例，診斷符合十二版實(shí)用內(nèi)科學(xué)圍生期心肌 病診斷標(biāo)準(zhǔn)，占20%。10例患者均有不同程度的低蛋白血癥和輕度貧血，術(shù)后每天輸液2000～ 3100ml。
2.1.2 臨床表現(xiàn)10例患者入院時(shí)均有原發(fā)病的相應(yīng)表現(xiàn)外，尚有心悸、活動(dòng)后呼吸困難、全身水腫，心率110～140次/min，雙肺底啰音。術(shù)前經(jīng)過(guò)強(qiáng)心、利尿、解痙、擴(kuò)血管等處理，臨床癥狀控制后進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)，術(shù)中無(wú)一例出現(xiàn)急性心衰。術(shù)后9例患者均有呼吸困難，端坐呼吸、煩躁不安、大汗、面色蒼白、咳嗽、咳泡沫樣痰，1例出現(xiàn)大量泡沫樣痰，雙肺均有喘鳴音。9例肺部中下肺野有濕性啰音，1例滿肺啰音。心尖區(qū)可聞及舒張期奔馬律，心率120～160次/min。剖宮產(chǎn)后24h時(shí)發(fā)病7例，48h發(fā)病3例。
2.1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 10例患者均經(jīng)心電圖、X線胸部拍片、超聲心動(dòng)圖檢查。心電圖示：10例均有S-T、T異常改變及竇性心動(dòng)過(guò)速，8例有左室肥厚。X線胸片示：10例均有心影增大，蝴蝶形大片陰影，由肺門向周圍擴(kuò)散，胸腔積液1例。
2.1.4治療及轉(zhuǎn)歸 10例患者均給予高流量吸氧、半臥位、雙腿下垂，控制輸液量每日1000ml之內(nèi)。9例靜注啡3～5mg，速尿40mg靜推利尿，毛花苷丙0.2～0.4mg加管。血管擴(kuò)張劑均選用硝酸甘油靜滴，以及氨茶堿、營(yíng)養(yǎng)心肌等治療，無(wú)輸血及補(bǔ)充白蛋白，在48～72h心衰基本控制。住院10～14天后10例患者自覺(jué)癥狀全部消失出院。
3 、結(jié)果
我院2008～2012年婦產(chǎn)科剖宮產(chǎn)后并發(fā)急性心衰轉(zhuǎn)入內(nèi)科治療的剖宮產(chǎn)后并發(fā)急性心衰的10例中，8例妊高征心臟病，占80%，2例圍生期心肌病，占20%。10例中均有不同程度的低蛋 白血癥和輕度貧血，輸液量每天在2000～3100ml。經(jīng)治療后均痊愈。
4、 討論
4.1 剖宮產(chǎn)后并發(fā)急性心衰的原因 婦女受孕后由于雌激素、黃體酮（孕酮）和醛固酮等分泌增加，引起水鈉潴留；催乳素、黃體酮?jiǎng)t刺激紅細(xì)胞生成，增加紅細(xì)胞量。故孕婦的總循環(huán)血量比正常人多。一般于妊娠6周起血容量逐漸增加，在妊娠32～34周左右達(dá)高峰，并持續(xù)到足月，平均增加50% ［1］ 。水鈉潴留間 接增加心臟負(fù)擔(dān)。剖宮產(chǎn)后1～2天內(nèi)雖有手術(shù)時(shí)失血，但產(chǎn)后早期72h內(nèi)，由于子宮胎盤-循環(huán)停止和子宮的縮復(fù)使大量血液從子宮進(jìn)入循環(huán)中，同時(shí)由于解除了妊娠子宮的壓迫，下腔靜脈回流增加，以及妊娠期潴留的水分亦進(jìn)入循環(huán)中，使血容量增加15%～25%。血液進(jìn)一步稀釋，利尿作用增強(qiáng)。此期間心臟的負(fù)擔(dān)加重，心搏出量可增加35%，正常產(chǎn)婦可以耐受。而有心臟病患者容易發(fā)生心力衰竭。
循環(huán)血量在產(chǎn)后2～ 6周才能逐漸恢復(fù)正常 ［2］ 。在產(chǎn)褥期最初3天，是患有 心臟病產(chǎn)婦最危險(xiǎn)的時(shí)期。12例剖宮產(chǎn)并發(fā)急性心衰的病人中，8例是妊高征心臟病，占66.7%，占第一位。其次是圍生期心肌病。均系妊娠期特發(fā)性疾病，有心肌損害、心功能不全、血容量增多的病理生理學(xué)基礎(chǔ)，同時(shí)有不同程度的低蛋白血癥和輕度貧血。但在治療中均未輸血及白蛋白，以糾正心衰等治療，取得了良好的效果，說(shuō)明低蛋白和貧血不是構(gòu)成本組疾病急性心衰的主要原因。更重要的是剖宮產(chǎn)后過(guò)量的輸液，每日達(dá)2000～3100ml，因?yàn)橐话阏J(rèn)為妊高征心臟病剖宮產(chǎn) 3 術(shù)時(shí)術(shù)后，每天靜脈補(bǔ)液量限制在1000ml之內(nèi)［2］ 。圍生期心肌病術(shù)后應(yīng)注意輸液量和速度［2］ 。 由于較大量輸液，患者血容量劇增，造成心臟容量負(fù)荷進(jìn)一步增加，誘發(fā)急性心衰�？傊谝陨媳姸嘣蛑�，過(guò)量輸液是誘發(fā)急性心衰的主要原因。
4.2急性心衰的治療
4.2.1 體位 患者取半坐位或半臥位，雙腿下垂，使下腔靜脈回流減少。
4.2.2 吸氧 立即高流量鼻管給氧，對(duì)病情特別嚴(yán)重者應(yīng)采用面罩呼吸機(jī)持續(xù)加壓給氧。
4.2.3 解除誘發(fā)因素 嚴(yán)格限制過(guò)快過(guò)量輸液。
4.2.4 鎮(zhèn)靜 靜脈注射3～5mg啡，可迅速擴(kuò)張?bào)w靜脈，減少回心血量，降低左房壓力，還能減輕煩躁不安和呼吸困難，降低周圍動(dòng)脈阻力，從而減輕左室后負(fù)荷，增加心排血量。皮下或肌內(nèi)注射在周圍血管收縮顯著的病人不能保證全量吸收。圍生期心肌病一般使用安定、避免使用啡。
4.2.5 靜脈滴注硝酸甘油 可迅速降低肺楔嵌壓或左房壓，緩解癥狀的效果顯著。有學(xué)者認(rèn)為血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用使妊高征心衰低排高阻型轉(zhuǎn)為高排低阻型，本組11例妊高征心臟病心衰，血管擴(kuò)張劑均選用硝酸甘油取得顯效，故尤其適用于妊高征心衰。靜脈滴注的開(kāi)始劑量為10μg/min，在血壓測(cè)定監(jiān)測(cè)量上，每5min增加5～10μg/min，直至癥狀緩解或收縮壓下降至90mmHg或以下，繼續(xù)以有效劑量維持。
4.2.6 利尿劑 靜脈注射呋塞米40mg，于2min推完，10min起效，4h后可重復(fù)給藥。本藥有靜脈擴(kuò)張作用，有利于肺水腫的緩解。
4.2.7 其他輔助治療
�。�1）靜脈注射氨茶堿0.25g用50%葡萄糖40ml稀釋，15～20min推完，可解除支氣管痙攣，減輕呼吸困難，增加心肌收縮，擴(kuò)張周圍血管，降低肺動(dòng)脈和左房壓。
(2)洋地黃制劑：對(duì)室上性快速心律失常引起的肺水腫有顯著效果。洋地黃減慢房室傳導(dǎo)使心室率減慢，從而改善左室充盈，降低左房壓。靜脈注射毛花苷丙0.6mg，地高辛0.75mg，一周內(nèi)用過(guò)地高辛者則宜從小劑量開(kāi)始。國(guó)內(nèi)婦產(chǎn)科醫(yī)師傳統(tǒng)上把洋地黃作為妊高征心臟病的主要藥物，主張迅速洋地黃化，可用西的蘭（毛花苷丙）0.4mg加50%葡萄糖20ml靜脈緩慢推完。2～4h后，可再靜注0.2～0.4mg，用量達(dá)1mg左右，心衰可基本控制。
�。�2）目前內(nèi)科領(lǐng)域已將洋地黃作為急性心衰的輔助藥物。筆者治療8例妊高征心臟病心衰，亦未作為主要藥物�？偭烤催_(dá)到1mg，取得了良好效果。
(3)高血壓性心臟病引起的肺水腫，靜脈滴注硝普鈉，用法：15～20μg/min開(kāi)始，每5min增加5～10μg/min，直至癥狀緩解，或收縮壓降低到100mmHg或以下。有效劑量維持到病情穩(wěn)定。
(4)伴低血壓的肺水腫患者，宜先靜脈滴注多巴胺2～10μg/(kg·min)，保持收縮壓100mmHg，再進(jìn)行擴(kuò)血管治療。烏拉地爾為α1受體阻滯劑通常靜脈注射25mg，如無(wú)血壓明顯降低，可重復(fù)注射，然后予50～100mg液體中靜脈滴注維持，速度為0.4～2mg/min，根據(jù)血壓調(diào)節(jié)滴速 ［1］ 。 我們以為對(duì)于剖宮產(chǎn)術(shù)后急性心衰的預(yù)防我們要做到
（1）必須熟練掌握孕婦產(chǎn)前產(chǎn)后血容量增加的生理學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)。
（2）圍生期心臟病術(shù)后絕對(duì)臥床休息，注意補(bǔ)液量及速度。
�。�3）妊高征心臟病剖宮產(chǎn)術(shù)后補(bǔ)液量限制在1000ml之內(nèi)，輸液速度不易過(guò)快。
（4）正確處理妊高征，防止出現(xiàn)妊高征心臟病。
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