臨床醫(yī)學生畢業(yè)論文
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臨床醫(yī)學生畢業(yè)論文
從肝論治糖尿病的病機與證治方藥
糖尿病(diabetes mellitus,DM)是一種以慢性血葡萄糖水平增高為主要特征的代謝性疾病，是由于胰島素的分泌不足和作用缺陷而導致[1].臨床多表現(xiàn)為多食、多飲、多尿以及體重減輕。據(jù)統(tǒng)計，糖尿病已成為繼腫瘤、心血管疾病之后的第3大嚴重威脅人類健康的慢性疾病[2].在中醫(yī)方面，并無糖尿病的說法，可歸于"消渴"的范疇，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中已有記載。歷代醫(yī)家多認為消渴的發(fā)病多與肺、胃、腎密切相關(guān)。但隨臨床輔助檢查的水平不斷提高，大量無典型癥狀的早期患者也可被確診，由于他們并無"三消"癥狀，甚至有人并無任何臨床表現(xiàn)，因此筆者認為糖尿病的辨證并不能僅僅從傳統(tǒng)"三消"入手，肝與糖尿病也有密切的聯(lián)系，故臨床應對糖尿病患者注重肝的檢查與論治，現(xiàn)綜述如下。
1古今醫(yī)家對糖尿病從肝論治的概述
肝與糖尿病的聯(lián)系，自古代先賢便有論述記載，只是后人并未對其深入探究�！鹅`樞·本臟》中指出："肝脆則善病消癉易傷",此為最早提出肝同消渴病有密切關(guān)系的古醫(yī)文獻。
漢代張仲景在《傷寒論》中把消渴病列在厥陰病提綱中，指出："厥陰之為病，消渴氣上撞心，心中疼熱……".王燾《外臺秘要》指出："消渴病人，悲哀憔悴，傷也。"意在強調(diào)精神因素可引發(fā)糖尿病，甚至會加重現(xiàn)有癥狀。至金元時期，劉河間在《三消論》指出："消渴者，……耗亂精神，過違其度，而燥熱郁盛之所成也。此乃五志過極，皆從火化熱，熱盛傷陰，致令消渴。"意在指出五志過極、情志失調(diào)、化火陰傷為該病的主要病因病機。陳修園指出，人體中肝火燔灼極至，肝火耗傷津液故為消渴。丁甘仁意在心肝并提，《丁甘仁醫(yī)案·消渴》指出："心為君主之官，肝為將軍之官，曲運勞乎心，謀慮勞乎肝，心肝之陰既傷，心肝之陽上亢，消灼胃陰……".當代許多醫(yī)家也從肝病論治方面對消渴病有了深入研究[3].于崢等[4]認為，肝氣郁結(jié)是導致消渴的.主要原因，其治療原則為疏肝解郁、調(diào)暢氣機。薛俊等[5]認為消渴病的發(fā)生，是因為肝失條達而氣機郁滯，因而導致全身的氣機紊亂不暢，氣血津液及精微物質(zhì)輸布代謝失常，治療法則為疏肝理氣。
2從肝論治糖尿病的病機概述
2.1始動因素為肝郁 所謂肝郁，是指肝氣郁滯，氣機不暢，由肝不及疏泄而生。主要因為情志不遂，暴怒而傷肝。梅妍等[6]通過臨床試驗證實發(fā)現(xiàn)糖尿病患者在起病前均有不同程度的心理創(chuàng)傷或思慮成疾，發(fā)病后心煩苦悶，有甚者寢食難安，因而導致肝氣郁結(jié)化火，火盛傷陰。使用逍遙散加減，其解郁效果甚是突出。如若肝郁進一步發(fā)展，傷及津液，可影響到肺、胃、腎等臟腑功能，進而出現(xiàn)糖尿病的典型癥狀，故糖尿病的發(fā)生的始動因素為肝郁[7].
2.2發(fā)展因素為肝火 所謂肝火，即肝陽偏盛或太沖太過而引發(fā)沖逆之象，疏肝太過，會導致肝功能亢進即肝火證。因此清·鄭欽安《醫(yī)學真?zhèn)鳌とY起于何因》指出："消癥生于厥陰風主氣，蓋以厥陰下水而上火，風火相煽，故生消渴諸癥。"因此認為引起糖尿病的主要因素為肝火[8].
2.3后期病機為肝虛 肝虛指肝臟氣血陰陽不足，而肝臟的氣血是臟腑功能活動的基本保障，而肝氣肝陽是肝臟能否發(fā)揮升發(fā)疏泄的功能的功能保障�！度数S直指方·消渴》指出"腎水不竭，安有所謂渴哉。"日久陰虛而致傷陽，使陽無所化，陰損及陽，最后導致陰陽兩虛。肝虛是由肝火日久而用肝過度而致，特點是耗血傷陰，是糖尿病中晚期及并發(fā)癥的主要原因[9].
3證治方藥
3.1辨證分型治療
近年來，伴隨對消渴研究日益深入，治療方法已經(jīng)不僅僅局限于傳統(tǒng)對消渴病的三消的認識，提出了大量全新的觀點，許多醫(yī)家學者在從肝入手治療糖尿病方面進行研究，其觀點各有不同。孫素云在研究時發(fā)現(xiàn)，可將分為六型辨證論治：肝氣郁結(jié)者予以逍遙散加減，疏肝理氣;肝郁化火者予以丹梔逍遙散加減，清瀉肝火;肝郁脾弱胃強者予以加味逍遙散，疏肝健脾，和胃行津;肝腎陰虛者予以一貫煎加減，滋補肝腎;肝不藏血者予以復元活血湯加減，活血調(diào)肝;肝腎陽虛者予以腎氣丸加味，溫補肝腎。劉玉棟在中醫(yī)治療2型糖尿病的臨床研究中，將患者中醫(yī)辨證分4為型：
肝火犯胃型、肝郁肺熱型、肝郁心神不寧型、肝腎陰虛型。治療法則以疏肝解郁為主，選取逍遙散合六味地黃丸(黃芪30 g,白芍、當歸各20 g,生地、香附各15 g,柴胡、炒梔子、青皮、薄荷各10 g,甘草6 g)隨癥加減，其結(jié)果總有效率達90%,說明從肝論治療2型糖尿病療效顯著。董妍妍等根據(jù)其臨床經(jīng)驗及療效分析，將消渴病從肝論治方面分為8個臨床癥型：肝氣郁結(jié)型運用疏肝解郁法，應用四逆散或柴胡疏肝散進行治療;肝郁脾虛型運用疏肝健脾，益氣化濕法，應用逍遙散或丹梔逍遙散進行治療;肝火灼肺型運用清肝瀉火，潤肺止渴法，應用黛蛤散合瀉白散進行治療;肝膽濕熱型運用清肝祛濕除熱法，應用龍膽瀉肝湯進行治療;肝陰不足型運用養(yǎng)陰柔肝法，應用加減復脈湯進行治療;肝腎陰虛型運用滋肝潛陽，益腎養(yǎng)陰法，運用滋水清肝飲進行治療;厥陰寒熱錯雜型運用滋陰溫陽，補腎益氣法，應用烏梅丸或連梅飲加減進行治療。畢德眾[13]從肝與消渴主兼證的關(guān)系，將其消渴病分為7種類型：肝郁化火型、肝氣虧虛型、心肝火旺型、肝腎陽虛型、肝郁血瘀型、肝腎陰虛型、肝血虧虛型，并對該7類型逐一分析其病因病機，力求治病治本的原則。
3.2自擬方治療
李英姿嘗試在治療中，選取香附、當歸、赤芍、廣木香等理氣化瘀的藥物對消渴進行治療，并提出，瘀血的起因來自于氣機不通，治療時可選取疏肝理氣之藥。孫素云等[15]認為五味子配伍山藥可達調(diào)肝脾、生津止渴的目的，伴糖尿病尤其對中醫(yī)辨證肝脾不調(diào)、肝腎陰虛型消渴有良好臨床療效。武春麗[16]使用逍遙散加減以治療消渴病，有顯著的臨床療效。李偉令等[17]
使用大柴胡湯加減以治療肝胃郁熱型糖尿病，取得了良好的臨床療效。處方如下：清半夏、北柴胡、枳實、黃芩、黃連、白芍藥、天花粉、大黃等。其中黃芩、柴胡清肝胃之郁熱;天花粉、白芍養(yǎng)陰斂肝;其余藥物開胃腸積滯，降氣通腑。此方劑疏肝清熱可除郁熱，穩(wěn)定血糖。
3.3專法治療
3.3.1 疏肝為主的治法
張麗輝等[18]使用疏肝健脾法(柴胡15 g,蒼術(shù)15 g,山藥20 g,太子參15 g,黃芪30 g,薏苡仁20 g,玄參15 g,白芍15 g,雞內(nèi)金15 g,川楝子15 g)治療2型糖尿病。80例患者中，總有效率85%,空腹及餐后2 h血糖在治療前后有明顯改善，治療前后有差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01);鄧雁虹等[19]對18例2型糖尿病合并甲亢患者采用丹梔逍遙散加減，結(jié)果顯示總有效率達88.9%,說明在糖尿病合并癥的治療上，用丹梔逍遙散起疏肝清熱之功，可以在一定程度上改善胰島素抵抗，增強胰島素敏感性。
3.3.2清肝為主的治法
肖鳳英等[20]使用清肝瀉心法(黃連、黃芩、龍膽草、大黃、玄參、蒼術(shù)、合歡皮、梔子、天花粉)治療2型糖尿病患者40例，其總有效率為92.5%,明顯高于為實用清肝瀉心法治療的對照組，提示在治療2型糖尿病方面，清肝瀉心法對其治療有顯著效果。杜積慧等[21]應用生脈飲合丹梔逍遙散加減治療44例糖尿病患者，經(jīng)過1個月的治療后，其總有效率達88.6%,明顯高于對照組42例采用鹽酸氟西汀治療的總有效率78.6%,固認為糖尿病的治療應首先從肝腎開始探究治療，滋腎養(yǎng)肝、疏肝清熱之法臨床可取得良好療效。田春雨等[22]給予2型糖尿病胰島素抵抗大鼠滋腎清肝方，發(fā)現(xiàn)應用此方的大鼠空腹血糖及糖耐量試驗中糖負荷后2 h血糖均明顯降低，而其胰島素與胰島素敏感指數(shù)均明顯上升，認為滋腎清肝方可通過增加大鼠的胰島素敏感明顯地降低2型糖尿病大鼠的血糖值。程莉娟等[23]以30只糖尿病小鼠作為研究對象，對其中10只應用左歸降糖清肝方，得出左歸降糖清肝方能降低其血糖并調(diào)節(jié)脂代謝相關(guān)基因表達。
3.3.3調(diào)肝為主的治法
左文標等[24]將149例2型糖尿病患者隨機分為3組，其中藥組在降糖、降脂治療基礎(chǔ)上予金柴消渴膠囊調(diào)肝瀉火，結(jié)果中藥組療效明顯優(yōu)于其他兩組，說明調(diào)肝瀉火法可明顯改善2型糖尿病的血脂。兼證的治法：張彤運用消痞除滿、化瘀導滯、疏肝理氣法治療糖尿病性胃輕癱患者，治療組運用舒肝化瘀湯，其總有效率為90.0%,對照組運用嗎丁啉片，其總有效率為72.5%,兩組差異有統(tǒng)計學意義;高志生等[25]將60例糖尿病周圍神經(jīng)病變患者隨機分為2組，對照組給予甲鈷胺，治療組給予甲鈷胺聯(lián)合柔肝息風通絡湯，2周后，發(fā)現(xiàn)治療組在癥狀積分及治療有效率等方面顯著高于對照組，說明運用柔肝熄風通絡湯治療糖尿病周圍神經(jīng)病變效果佳;蘇迎俠使用疏肝健脾湯治療糖尿病合并便秘80例患者，1個月后，治療組臨床治愈患者69例，有效率98.8%,對照組76例中治愈患者32例，總有效率為86.8%,兩組治愈率與有效率方面進行對比，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01);胡建平等[26]使用清肝瀉心安神湯治療2型糖尿病失眠心肝郁熱證，接受治療后第2周失眠總有效率方面，治療組(選取清肝瀉心安神湯治療)明顯優(yōu)于對照組(安定)，差異有統(tǒng)計學意義。治療組癥狀改善明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);與此同時，使用養(yǎng)肝生肌湯治療糖尿病足潰瘍，總有效率為93%,潰瘍愈合平均需21天;對照組總有效率54%,潰瘍愈合平均需38天，兩組總有效率差異有統(tǒng)計學意義。
4結(jié) 語
綜上所述，肝與糖尿病的產(chǎn)生與發(fā)病密切相關(guān)，且其主兼證也同肝的病理改變有關(guān)聯(lián)。大量臨床實驗研究表明，從肝的角度論述治療糖尿病均可取得良好的臨床療效，并且現(xiàn)代醫(yī)學研究目前更深入地從微觀角度了解肝與糖尿病的關(guān)系。故臨床上不要忽略從肝論治法，不能局限于傳統(tǒng)的"三消"辨證，提高當今糖尿病患者的臨床療效。
參考文獻：
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[4] 于崢，黃曉華，滕靜如，等.從"肝"論治雜病的研究概況[J].中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學雜志，2013,10:1242-1246.
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