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急性腦梗死側(cè)支循環(huán)影像學(xué)評(píng)估方法
現(xiàn)代影像技術(shù)的發(fā)展為評(píng)估急性腦梗死側(cè)支循環(huán)的建立提供了重要的手段，以下是小編搜集整理的一篇探究影像學(xué)評(píng)估方法應(yīng)用的論文范文，供大家閱讀查看。
引言
急性腦梗死是神經(jīng)系統(tǒng)的常見病和多發(fā)病，嚴(yán)重危害了人類健康。中國急性缺血性腦卒中診治指南2010指出，目前在腦梗死治療中溶栓是最重要的恢復(fù)血流措施，但由于其有嚴(yán)格的時(shí)間窗，大大限制了在臨床的應(yīng)用[1].研究表明依賴缺血半暗帶和時(shí)間窗做出的溶栓治療實(shí)踐，在某種程度上可能仍未能反映缺血本質(zhì)和卒中個(gè)體情況，即可挽救的缺血組織(半暗帶)不僅依賴于缺血時(shí)間窗，還依賴其自身側(cè)支循環(huán)的建立[2-3].
腦側(cè)支循環(huán)是指當(dāng)供血?jiǎng)用}發(fā)生嚴(yán)重狹窄或閉塞時(shí)，血流通過其他血管到達(dá)缺血區(qū)，使缺血組織得到不同程度的灌注代償。根據(jù)解剖學(xué)構(gòu)成腦側(cè)支循環(huán)可分為3級(jí)：一級(jí)側(cè)支循環(huán)代償即Willis環(huán)，主要由前交通動(dòng)脈和后交通動(dòng)脈組成;二級(jí)側(cè)支循環(huán)代償主要包括眼動(dòng)脈和軟腦膜側(cè)支;三級(jí)側(cè)支循環(huán)代償即新生血管[4].Chng等[5]研究顯示側(cè)支循環(huán)在評(píng)估急性缺血性腦梗死預(yù)后中扮演著重要的角色。
良好的側(cè)支循環(huán)可以增加腦梗死后缺血半暗帶區(qū)的血流灌注，盡可能多地挽救缺血半暗帶區(qū)，縮小梗死范圍，促進(jìn)腦梗死后神經(jīng)功能的恢復(fù)[6-7].因此，評(píng)估急性腦梗死側(cè)支循環(huán)形成情況具有重要意義。
1影像學(xué)評(píng)估方法
現(xiàn)代影像技術(shù)的發(fā)展，為評(píng)估急性腦梗死側(cè)支循環(huán)的建立提供了重要的手段。目前其主要評(píng)估方法包括經(jīng)顱多普勒超聲(transcranialdoppler,TCD)、計(jì)算機(jī)斷層攝影血管成像(computedtomo-graphicangiography,CTA)、磁共振血管成像(magneticresonanceangiography,MRA)、數(shù)字減影血管造影(digitalsubtractionangiography,DSA)[8].
1.1 TCD
TCD自1982年首次用于臨床，迄今已有30余年歷史，其無創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)、可重復(fù)及可實(shí)時(shí)評(píng)價(jià)腦血流動(dòng)力學(xué)的特點(diǎn)廣泛應(yīng)用于科研與臨床工作中，對急性腦梗死患者血管狀態(tài)及側(cè)支循環(huán)的評(píng)估有著重要意義。Levi等[9]通過對發(fā)病6h內(nèi)靜脈溶栓的大腦中動(dòng)脈閉塞患者行TCD動(dòng)態(tài)監(jiān)測及結(jié)合磁共振成像研究顯示，早期床邊TCD檢查評(píng)估大腦前動(dòng)脈返流和血管再通等情況有助于急性缺血性卒中的預(yù)后預(yù)測和治療決策制定。Sorond等[10]認(rèn)為，TCD檢測腦血流速度的改變與影像學(xué)所測腦血流量的改變有很好的一致性。顏燕紅等[11]通過對19例單側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄或閉塞患者的研究顯示，TCD是判斷顱內(nèi)側(cè)支循環(huán)的可靠方法，側(cè)支循環(huán)開放的類型及大腦中動(dòng)脈平均血流速度減低的程度可以初步判斷患者的腦灌注改變。何奕濤等[12]通過TCD檢測頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致大面積腦梗死患者急性期主要側(cè)支循環(huán)形成狀況，并隨訪觀察其神經(jīng)功能恢復(fù)情況。該研究顯示前交通動(dòng)脈合并后交通動(dòng)脈側(cè)支代償可進(jìn)一步促進(jìn)遠(yuǎn)期的神經(jīng)功能恢復(fù)。且有研究報(bào)道TCD不僅能夠顯示側(cè)支循環(huán)開放的信息，還可以顯示實(shí)時(shí)脫落的栓子信號(hào)[13].然而，由于操作者技術(shù)水平的人為影響、有限的骨窗、不能顯示W(wǎng)illis環(huán)的整體情況及軟腦膜側(cè)支等，使TCD的廣泛應(yīng)用受到了限制。
1.2 CTA
CTA技術(shù)隨CT技術(shù)的發(fā)展應(yīng)運(yùn)而生，它彌補(bǔ)了TCD存在的一些不足，通過將采集的原始數(shù)據(jù)在CT工作站進(jìn)行薄層重建及減影軟件技術(shù)處理，采用最大密度投影、容積再現(xiàn)、多平面重組等后處理技術(shù)從多方位、多角度觀察血管[14].國外已有研究利用CTA最大密度投影重建成像技術(shù)所觀察到的側(cè)支循環(huán)評(píng)分預(yù)測急性腦卒中患者的臨床預(yù)后[15].陳涓等[16]研究指出CTA技術(shù)是評(píng)價(jià)側(cè)支循環(huán)及腦灌注狀態(tài)可靠和有效的方法，有助于臨床制定個(gè)性化的治療方案。Miteff等[17]在運(yùn)用CTA評(píng)估大腦中動(dòng)脈閉塞患者側(cè)支循環(huán)的研究中證實(shí)側(cè)支循環(huán)對缺血半暗帶及臨床預(yù)后均有影響。Fr?lich等[18]對57例血管不全閉塞的患者研究發(fā)現(xiàn)4D-CTA對順行側(cè)支血流及逆行側(cè)支血流的區(qū)分有高度的敏感性及特異性，并提出有順行側(cè)支血流的患者溶栓后早期血管再通的可能性更大。CTA作為一種快速、無創(chuàng)的血管成像技術(shù)，可以清晰顯示顱底動(dòng)脈及其分支走形，較準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)腦動(dòng)脈狹窄發(fā)生的部位、程度以及二級(jí)側(cè)支循環(huán)等情況，具有廣闊的應(yīng)用前景。
然而，CTA也存在著需要注入造影劑，有發(fā)生過敏的風(fēng)險(xiǎn)，數(shù)據(jù)量大，圖像處理復(fù)雜，存在輻射等缺點(diǎn)。
1.3 MRA
MRA是利用血液中運(yùn)動(dòng)質(zhì)子為標(biāo)記物，使血管與周圍組織形成對比，經(jīng)計(jì)算機(jī)處理后顯示血管形態(tài)的一種磁共振成像技術(shù)。它對人體沒有輻射，一般包括3種成像技術(shù)：時(shí)間飛躍法(timeofflight,TOF)MRA、相位對比法MRA和對比增強(qiáng)MRA.TOF是臨床上應(yīng)用最廣泛的MRA方法，分為二維TOF(2D-TOF)和三維TOF(3D-TOF),目前3D-TOFMRA的臨床應(yīng)用價(jià)值已經(jīng)得到廣泛的肯定，是顱內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)評(píng)價(jià)首選的無創(chuàng)檢查方法。向先俊等[19]回顧性分析了34例大腦中動(dòng)脈閉塞組與36例健康對照組的3D-TOFMRA,發(fā)現(xiàn)大腦中動(dòng)脈閉塞后，3D-TOFMRA可以通過觀察病變同側(cè)大腦后動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈的偏利現(xiàn)象(與對側(cè)相比血管增粗，分支增多、延長)間接評(píng)價(jià)來自大腦后動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈的軟腦膜血管吻合側(cè)支循環(huán)狀況，并得出其所評(píng)估的軟腦膜血管吻合代償狀況與腦梗死大小有密切相關(guān)性。Ito等[20]通過選擇性MRA對12例頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者的Willis環(huán)側(cè)支血流觀察發(fā)現(xiàn)在頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄的患者中，選擇性MRA技術(shù)可以很容易抑制來自目標(biāo)動(dòng)脈的遠(yuǎn)端血流信號(hào)并清晰顯示通過Willis環(huán)的側(cè)支血流。近年來，國內(nèi)外有文獻(xiàn)報(bào)道，三維對比增強(qiáng)頭顱磁共振血管成像在急性腦卒中患者中有著重要的應(yīng)用前景，它不僅能較準(zhǔn)確地判別血管狹窄的部位、程度、病變及狹窄遠(yuǎn)端血管分支情況，還可以同時(shí)顯示血管代償情況，為了解血液動(dòng)力學(xué)提供幫助[21-22].同樣，MRA檢查也存在著體內(nèi)存有金屬異物的患者不能檢查，對血管的細(xì)節(jié)顯示有時(shí)不如DSA,成像效果受多種因素制約(如成像技術(shù)、設(shè)備優(yōu)劣、參數(shù)等)的缺點(diǎn)。
1.4 DSA
DSA是診斷腦血管病變最直接和可靠的檢查方法，與TCD、CTA、MRA相比，它是診斷腦血管狹窄及評(píng)價(jià)腦動(dòng)脈側(cè)支代償?shù)慕饦?biāo)準(zhǔn)。DSA不僅可以動(dòng)態(tài)、全面、客觀地觀察腦血管的血流、變異、側(cè)支代償、Willis環(huán)情況和計(jì)算狹窄率[23],還可以動(dòng)態(tài)顯示血流從動(dòng)脈期、實(shí)質(zhì)期到靜脈期的變化過程，并發(fā)現(xiàn)一些較小的血流及血管病變[24].陳濟(jì)銘等[25]對比分析68例單側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄或閉塞患者及20例腦血管DSA檢查正常者的臨床資料及DSA表現(xiàn)后得出結(jié)論，DSA對側(cè)支循環(huán)狀況的分析、評(píng)估具有非常重要的價(jià)值，能為頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄或閉塞的診斷、治療、預(yù)后提供較全面的評(píng)價(jià)。然而，DSA目前存在有創(chuàng)、費(fèi)用高、輻射損害、造影劑過敏、腎毒性以及導(dǎo)致少數(shù)患者出現(xiàn)腦血管痙攣、栓子脫落、出血等缺點(diǎn)，尚不能廣泛運(yùn)用于評(píng)估急性腦梗死側(cè)支循環(huán)建立情況[26].
1.5其他影像學(xué)評(píng)估方法
除以上直觀評(píng)估方法，磁共振動(dòng)脈自旋標(biāo)記灌注成像(magneticresonanceperfusionimagingofarterialspinlabeling,ASL)、計(jì)算機(jī)斷層掃描灌注成像(computerizedtomographyperfusion,CTP)、磁共振灌注成像、氙增強(qiáng)計(jì)算機(jī)體層成像、正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描、單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描可間接提供側(cè)支循環(huán)的信息[27].黎本豐[28]通過對104例缺血性腦血管病患者行彌散加權(quán)成像(diffusionweightedimaging,DWI)及ASL、MRA序列等檢查，分析DWI、ASL、MRA多種技術(shù)顯示病變的信號(hào)特征、面積大小及與血管關(guān)系后得出結(jié)論，DWI、ASL及MRA聯(lián)合應(yīng)用可準(zhǔn)確評(píng)估缺血半暗帶區(qū)及側(cè)支血管情況，在缺血性腦血管病診斷中有重要價(jià)值。周宏偉等[29]研究表明ASL方法可以作為單側(cè)大腦中動(dòng)脈狹窄或閉塞腦組織灌注成像的一個(gè)篩選指標(biāo)，可以用DWI和ASL進(jìn)行不匹配區(qū)的對比，確定缺血半暗帶，從而指導(dǎo)臨床制定有效的方案。Reicheinbach等[30]
研究認(rèn)為，CTP的達(dá)峰時(shí)間是評(píng)價(jià)腦組織局部血流微循環(huán)狀態(tài)較為敏感的指標(biāo)，對于判斷缺血性腦卒中患者側(cè)支循環(huán)狀況有著重要的意義。
2、結(jié)語
綜上所述，側(cè)支循環(huán)在急性腦梗死中發(fā)揮著重要的作用，早期對側(cè)支循環(huán)進(jìn)行準(zhǔn)確而完整的影像學(xué)評(píng)估對于治療方案的制訂、病灶大小的預(yù)測及預(yù)后的判斷等有重要意義。鑒于目前不同的影像學(xué)檢查方法評(píng)估側(cè)支循環(huán)的建立情況均存在優(yōu)、缺點(diǎn)，所以，在臨床工作中，我們應(yīng)根據(jù)病人的實(shí)際情況，選擇某一種或多種檢查方法聯(lián)合運(yùn)用，互相補(bǔ)充，充分發(fā)揮各種成像技術(shù)的最佳效果，從而為進(jìn)一步的治療等提供幫助。
參考文獻(xiàn)：
[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組.中國急性缺血性腦卒中診治指南2010[J].中國醫(yī)學(xué)前沿雜志(電子版),2010,2(4):50-59.
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