圍生期心肌病治療前后的超聲觀察及臨床分析

時間：2024-10-21 15:48:05 臨床醫(yī)學(xué)畢業(yè)論文我要投稿

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　　[摘要] 目的探討心臟彩超觀察圍生期心肌病治療轉(zhuǎn)歸的臨床價值。方法用彩色多普勒超聲觀察了35例圍生期心肌病患者治療前后及隨訪6個月后的心臟結(jié)構(gòu)及功能改變，測定了左心室舒張末期經(jīng)(LVEDD)、左心室收縮末期經(jīng)(LVESD)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左室短軸收縮率(FS)、二尖瓣峰值速度比率(E/A)、心室等容舒張期和等容收縮期之和與心室射血時間比值(Tei指數(shù))、綜合病程、病史、臨床表現(xiàn)綜合分析。結(jié)果圍生期心肌病患者治療前左心室擴大、Tei指數(shù)增高者檢出率均為100%，明顯高于治療后及隨訪6個月后;治療前LVEF、LVFS測值減低者檢出率均為100%，明顯低于治療后及隨訪6個月后。治療前二尖瓣、三尖瓣、主動脈瓣、肺動脈瓣膜口反流的檢出率分別為100%，74.3%，57.1%，51.4%，明顯高于治療后及隨訪6個月后。結(jié)論心臟彩超能夠觀察圍生期心肌病的臨床轉(zhuǎn)歸，對圍生期心肌病的診斷、鑒別診斷、預(yù)后評估及治療后隨訪觀察均具有重要價值。

　　[關(guān)鍵詞] 圍生期心肌病;治療;超聲觀察;臨床分析

　　圍生期心肌病(PPCM)是產(chǎn)科少見的嚴(yán)重并發(fā)癥，可能是一組多因素疾病，既往無心臟病的妊娠末期或產(chǎn)后(通常2～30周)女性，出現(xiàn)呼吸困難、血痰、肝大、水腫等心力衰竭癥狀，類似擴張型心肌病者稱為圍生期心肌病[1]。其臨床表現(xiàn)由于病變發(fā)展的階段不同而表現(xiàn)各異，主要是各種嚴(yán)重的左心或右心衰竭的癥狀和體征。PPCM不僅對孕產(chǎn)婦危害嚴(yán)重，而且對胎兒影響巨大，因此該病的早期診斷、及時治療具有重要意義。該研究通過35例確診為圍生期心肌病的孕產(chǎn)婦治療前后及隨訪6個月后的超聲心動圖表現(xiàn)，結(jié)合臨床綜合分析，旨在及時、正確的診斷PPCM，挽救母嬰生命�，F(xiàn)報道如下。

　　1 資料與方法

　　1.1 一般資料

　　選取2009年5月―2014年8月間內(nèi)黃縣中醫(yī)院及安陽市第六人民醫(yī)院確診為PPCM的住院患者，所有患者原來均無心血管病病史。年齡22～43歲，平均年齡32.5歲，產(chǎn)前15例，孕34～40周。產(chǎn)后20例，1個月內(nèi)5例，1～2月10例，2～3月5例。其中第1次妊娠13例，2次以上妊娠22例，并發(fā)妊高征15例。合并貧血20例，有蛋白尿17例，治療后痊愈29例，病情持續(xù)5例，死亡1例。　　1.2 臨床癥狀及體征

　　所有患者均有不同程度的呼吸困難，其中雙下肢浮腫24例，咳嗽者21例，心悸20例，體征有心界擴大35例，心率增快28例，肺部濕羅音25例，血壓升高15例，心尖區(qū)雜音27例，肝臟腫大5例，腹水5例，低熱4例。

　　1.3 心功能分級

　　心功能分級依據(jù)美國紐約心臟協(xié)會(NYHA)心功能分級標(biāo)準(zhǔn)，分為Ⅳ級，Ⅰ級6例，偶有心悸、氣短，但一般活動不受限，心電圖有心肌缺血表現(xiàn)。Ⅱ級15例，日常活動后有疲勞、心悸、氣短，心電圖多數(shù)有S―T段下移，心動過速。Ⅲ級8例，略活動即有心悸、氣短。Ⅳ級6例，休息時有心悸、不適，不能平臥。

　　1.4 儀器與方法

　　應(yīng)用philipHD15型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率2～4 MHz。患者取左側(cè)臥位，平靜呼吸，常規(guī)多普勒超聲心動圖檢查，測左心房(LA)、左室舒張末期徑(LVEDD)、左室收縮末期徑(LVESD)、二尖瓣峰值速度比率(E/A)。用M型超聲定左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左室短軸縮短率(LVFS)。采用傳統(tǒng)的脈沖多普勒測值計算Tei指數(shù)：取心尖五腔心切面，將脈沖多普勒取樣容積置于二尖瓣前葉和左室流出道之間，同時獲取二尖瓣及左室流出道血流頻譜，測量基線上方的二尖瓣血流頻譜A峰終止處空下一心動周期E峰起始處的時間間期，記為a，測量基線下方左室流出道血流頻譜開始至終止時間，記為b，左室Tei指數(shù)=(a-b)/b。a和b分別測量三個心動周期，取其平均值后計算Tei指數(shù)，其正常值為(0.39±1.0)。

　　1.5 統(tǒng)計方法

　　全部數(shù)據(jù)采用SPSS20.0軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料間比較采用χ2檢驗(Chi-Square檢驗)，檢驗水準(zhǔn)為 α=0.05。

　　2 結(jié)果

　�、�35例PPCM患者治療前心臟彩超檢查，不同程度表現(xiàn)為左房、左室擴大，以左室擴大為著，Tei指數(shù)均在0.50以上，部分可見右室、右房擴大。室間隔及左室后壁變薄，室壁運動幅度普遍減弱，二尖瓣血流頻譜E峰增高，A峰極小，E/A>2，二尖瓣、三尖瓣、主動脈瓣、肺動脈瓣膜口可見反流信號，以二尖瓣、三尖瓣為著。其中并發(fā)心包積液8例，并發(fā)左心室附壁血栓1例。

　�、�35例PPCM患者治療前后及隨訪6個月后心臟彩超檢查結(jié)果見表1。

　　治療前左心室擴大者檢出率為100%，明顯高于治療后及隨訪6個月后，三者間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=53.719，P<0.05)，治療前LVEF、LVFS減低者檢出率均為100%，均明顯高于治療后及隨訪6個月后的：50.00%、50.00%，14.71%、14.71%，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=51.352，P<0.05);治療前二尖瓣反流(M1)、三尖瓣反流(T1)、主動脈瓣反流(A1)和肺動脈瓣反流(P1)檢出率分別為100%，74.3%，57.1%，51.4%，較治療后及隨訪6個月后檢出率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2 M1=17.361，P M1<0.05; χ2T1=9.187，P T1=0.010; χ2A1=9.938，P A1=0.007;χ2 P 1=9.197，P P1=0.010)，且均高于治療后及隨訪6個月后檢出率。

　　3 討論

　　3.1 PPCM的治療及療效觀察

　　PPCM的死亡率為25%～50%，而且多數(shù)病人死亡是在診斷的最初3個月內(nèi)[2]。因此，提高婦產(chǎn)科醫(yī)師及超聲醫(yī)師對本病的認(rèn)識、早診斷、早治療對改善PPCM預(yù)后尤為重要，PPCM一旦確診，應(yīng)立即住院，心功能不全者可按一般心衰原則處理，采取強心、利尿和擴血管為主的綜合治療[3]。減輕心臟負(fù)荷和營養(yǎng)心肌、心電監(jiān)護、控制各類心律失常等，治療后及隨訪6個月后復(fù)查心臟彩超，其檢測結(jié)果與治療前對照發(fā)現(xiàn)，LVEDD測值大于60 mm、55～59 mm者檢出率明顯減低，小于55 mm者檢出率明顯增高，其中29例患者自覺癥狀減輕，心功能為I級狀態(tài)，病情明顯改善。但仍有5例患者病情持續(xù)，心功能為II-III級狀態(tài)，隨訪6個月后仍表現(xiàn)為左心室擴大、室壁運動幅度減低。說明在PPCM病情發(fā)展過程中，并非所有患者都能在產(chǎn)后經(jīng)過治療恢復(fù)，左心室腔的增大是預(yù)后不良的指標(biāo)，與Amos等[4]研究結(jié)果一致。對照分析29例病情改善患者及5例病情持續(xù)患者首次檢測的LVEDD值大小，可以發(fā)現(xiàn)，5例病情持續(xù)患者治療前其LVEDD值在68～78 mm之間，治療后，雖有所減小，仍在60～65 mm之間。29例病情改善患者治療前其LVEDD值均在65 mm以下，治療后，55～59 mm者18例，小于55 mm者11例。并且可以觀察到，隨著隨訪時間的延長，6個月后18例左心室稍大患者LVEDD逐漸恢復(fù)至正常范圍。而5例病情持續(xù)的患者LVEDD值降低不明顯，可能是由于發(fā)病初期心肌細(xì)胞收縮能力下降，進一步加重了左心室容量負(fù)荷，使得擴大的心腔難以恢復(fù)，隨著病情遷延，持續(xù)下降的左心室收縮功能會導(dǎo)致包括心臟在內(nèi)的全身各器官的血供不足，更加降低心肌的收縮功能，使得病情持續(xù)甚至加重[5]。Ravikishore等學(xué)者報告，經(jīng)過抗心衰和免疫抑制治療后心功能改善不明顯的PPCM與治療效果好的患者相比具有以下特點：年齡偏大、生產(chǎn)次數(shù)多、產(chǎn)后出現(xiàn)癥狀晚，左室舒張末內(nèi)徑明顯增大，肺動脈高壓、伴有束支傳導(dǎo)阻滯等。該組資料與上述報道相符。上述特點可作為超聲評估PPCM患者預(yù)后的參數(shù)。同時對高危人群(高齡、多胎、經(jīng)產(chǎn)婦、合并妊高征等)應(yīng)加強預(yù)防與監(jiān)控，對妊娠婦女來說，減少妊娠次數(shù)、降低分娩年齡、積極防治妊高征，加強營養(yǎng)，及時糾正貧血，防治感染等，可防止圍生期心肌病的發(fā)生[6]。一旦發(fā)生，要及時識別，孕前無器質(zhì)性心臟病史、心衰、圍產(chǎn)期發(fā)病是診斷PPCM的重要依據(jù)。

　　3.2 PPCM的心功能評價

　　35例PPCM患者均有明顯的左心功能不全的癥狀，主要表現(xiàn)為左室收縮功能減低，1999年8月美國學(xué)者Hibbard 等在修改定義時提出，LVEF<45%，或LVFS<30%，或二者均有之，可確定為圍生期心肌病心功能不全，Canland S[7]指出，LVEF直接反映左心室的收縮功能，LVEF<25%者主要不良事件發(fā)生率(MAZ)提高4.2倍，提示患者預(yù)后不良。1例PPCM死亡患者，為高齡(43歲)產(chǎn)婦，孕35周，以心慌、悶氣、不能平臥為主訴急診入院，急查心臟彩超，其LVDD為75 mm，心腔內(nèi)呈云霧狀回聲，LVEF測值為17%，LVFS測值為9%，5天后因并發(fā)肺栓塞死亡。5例病情持續(xù)患者，首次檢測LVEF<25%，治療后4例為25%～30%，1例為24%，隨訪6個月后，3例30%～35%，2例26%～29%，說明PPCM患者并嚴(yán)重心功能不全者，恢復(fù)正常的收縮功能的可能性很小。29例病情改善的患者，其LVEF首次測值在25%～40%之間的約86.2%，隨訪6個月后，LVEF均達到50%以上，癥狀、體征消失，達到臨床治愈。綜上所述，可以看出PPCM患者的遠期預(yù)后與首次檢測的LVEDD、LVEF密切相關(guān)，LVEDD測值越低及LVEF測值越高，預(yù)后越好。

　　PPCM患者的心功能好壞關(guān)系到母嬰生命，常規(guī)評價左心收縮功能的指標(biāo)LVEF、LVFS，評價左室舒張功能的指標(biāo)二尖瓣峰值速度比率E/A，均不同程度受年齡、血壓、心率、心臟前后負(fù)荷、取樣容積與聲束等因素影響，且E/A值常常存在偽正�，F(xiàn)象，而Tei指數(shù)是心室等容舒張期和等容收縮期之和與心室射血時間比值，可客觀反映心臟收縮和舒張的整體功能，真實有效評價PPCM患者的心功能損害程度，且測量方法簡便，重復(fù)性強，不受年齡、心率、心室?guī)缀涡螒B(tài)、心室收縮壓、心室舒張壓的影響，已越來越受到臨床工作者的關(guān)注[8]。

　　PPDM患者X線、心電圖檢查雖然有陽性表現(xiàn)，但對PPCM的確診無特異性，運用彩色多普勒超聲心動圖，不僅可對PPCM患者心臟結(jié)構(gòu)反復(fù)觀察、測量、評價心臟收縮及舒張功能，準(zhǔn)確判斷心臟擴大和心功能受損情況，有助于PPCM的診斷、鑒別診斷，而且在判定疾病的程度，觀察疾病的療效、估測患者的預(yù)后以及治療后隨訪等方面具有其他影像檢查無法比擬的優(yōu)勢。

　　[參考文獻]

　　[1] 陸再英，鐘南山.內(nèi)科學(xué)[M].7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011.

　　[2] 周永昌，郭萬學(xué).超聲醫(yī)學(xué)[M].5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007.

　　[3] 魏曉娟，陳文搏.17例圍生期心肌病臨床診療分析[J].中國實用醫(yī)藥，2014(5)：27-28.

　　[4] Amos Am.Taber WA.Russell so.improved outcomes in peripartum cardiomyopathy with contemporary[J].Am Hear，2006，152(3)：509-513.

　　[5] 楊艷華，尹瓊.圍生期心肌病34例臨床分析[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2014(10)：1273-1274.

　　[6] 張銳，王豐.超聲心動圖觀察圍生期心肌病患者轉(zhuǎn)歸的研究[J].中華臨床醫(yī)師雜志：電子版，2010，4(12)：17-20.

　　[7] Caland S，Modi.K，Bitar F，etal clinical profile and predictors of complications in peripartum cardiomyopathy[J].J card Fail，2009，15(8)：645-650

　　[8] 田家瑋.心肌疾病超聲診斷[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2002.

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