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復(fù)合型腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)的影像學(xué)表現(xiàn)及臨床應(yīng)用
摘要：目的 分析復(fù)合型腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)的影像學(xué)表現(xiàn)，提高對本病的診斷水平。 方法 對2009年2月～2014年12月共58例復(fù)合型腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)患者X線平片與螺旋CT薄層掃描和多平面重組(MRP)圖像進行回顧型分析。結(jié)果 本組58例復(fù)合型腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)中，月骨周圍脫位背側(cè)脫位47例，月骨周圍脫位掌側(cè)脫位9例，小弧區(qū)損傷(單純型月骨周圍脫位)3例，大弧區(qū)損傷55例，其中經(jīng)舟狀骨月骨周圍脫位27例，經(jīng)舟狀骨-三角骨月骨周圍脫位15例，經(jīng)三角骨月骨周圍脫位5例，經(jīng)莖突-舟狀骨月骨周圍腕骨脫位4例，經(jīng)莖突月骨周圍脫位3例，經(jīng)鉤狀骨月骨周圍脫位1例，X片診斷正確49例，漏診9例，漏診率15.5%。CT薄層掃描與多平面重組(MRP)全部正確診斷。結(jié)論 掌握腕關(guān)節(jié)的正常解剖結(jié)構(gòu)及復(fù)合型腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)的損傷機制及影像學(xué)表現(xiàn)，是避免漏診、誤診的關(guān)鍵。
關(guān)鍵詞：腕關(guān)節(jié)不穩(wěn);螺旋CT;X線計算機;放射攝影術(shù)
腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)是由腕部損傷引起的一組疾患。1972年，Linscheid等詳細(xì)描述了腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)的分類、病理機制和診斷，并把它定義為"腕部外傷后早期或遲發(fā)出現(xiàn)的腕骨非正常排列引起的腕部損傷"。常因交通傷、高處墜落傷、機器傷等高能量創(chuàng)傷所致，表現(xiàn)為月骨周圍脫位，以背側(cè)脫位多見，掌側(cè)脫位極少見。由于腕關(guān)節(jié)的解剖和生物力學(xué)機制極其復(fù)合，損傷類型多，臨床上漏診率在25%以上[1]。如診斷或治療不當(dāng)，又極易引起骨缺血壞死、腕不穩(wěn)及創(chuàng)傷型關(guān)節(jié)炎等嚴(yán)重并發(fā)癥，直接影響手及腕的功能[2，3]。筆者收集本院2009年2月～2014年12月58例復(fù)合型腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)病例，對其損傷機制及影像學(xué)表現(xiàn)進行分析，并結(jié)合文獻資料進行討論，旨在減少漏誤診，為臨床選擇手術(shù)方案提供依據(jù)。
1資料與方法
1.1一般資料 本組58例，男55例，女3例;年齡19～45歲，平均31.6歲;所有病例術(shù)前、術(shù)后均攝X線片，23例行螺旋CT薄層掃描、多平面重組(MRP)。
1.2檢查方法
1.2.1 X線檢查使用德國AGFA25.0計算機X線成像系統(tǒng)、西班牙賽德克數(shù)字X線成像系統(tǒng)，術(shù)前、術(shù)后均拍攝腕關(guān)節(jié)正側(cè)位片，攝片范圍包括第三掌骨全長和尺橈骨遠端。
1.2.2螺旋CT薄層掃描CT設(shè)備使用東軟飛利浦雙排螺旋CT機，掃描參數(shù)電壓120KV，電流200mA，橫斷面無間隔掃描，層厚1mm，重建層厚0.5mm。掃描范圍一般包括尺橈骨遠端及掌骨近端。將薄層掃描數(shù)據(jù)傳輸至后處理工作站，利用后處理軟件進行多平面重組(MRP)。多平面重組(MRP)是在軸位薄層掃描圖像基礎(chǔ)上進行冠狀位、矢狀位重建。
2 結(jié)果
58例復(fù)合型腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)中，月骨周圍背側(cè)脫位47例，月骨周圍掌側(cè)脫位9例(見圖2)，其中小弧區(qū)損傷(單純型月骨周圍脫位)3例(見圖3)，大弧區(qū)損傷55例，其中經(jīng)舟狀骨月骨周圍脫位27例(見圖4)，經(jīng)舟狀骨-三角骨月骨周圍脫位15例(見圖5)，經(jīng)三角骨月骨周圍脫位5例(見圖6)，經(jīng)莖突-舟狀骨月骨周圍腕骨脫位4例(見圖7)，經(jīng)莖突月骨周圍脫位3例(圖8)，經(jīng)鉤狀骨月骨周圍脫位1例(見圖2)，X片診斷正確49例，漏診9例，漏診率15.5%。CT薄層掃描及多平面重組(MRP)全部正確診斷。本組行手術(shù)治療患者，根據(jù)多平面重組(MRP)提供的圖像提供的資料確定手術(shù)方案，取得良好的手術(shù)效果，而且證實骨折情況與多平面重組(MRP)提供的信息基本一致。
3 討論
3.1腕關(guān)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)體位攝片的重要性 不恰當(dāng)或隨意的體位及投照范圍的不足，容易引起圖像失真，影響病變的診斷，造成漏、誤診，因此在臨床實際工作中重視投照質(zhì)量的培訓(xùn)，采用統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)體位進行攝片。腕關(guān)節(jié)后前位要點：患者手掌朝向下，腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)與肩關(guān)節(jié)同高，肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)分別外展、屈曲成90°攝片。腕關(guān)節(jié)側(cè)位要點：肘關(guān)節(jié)內(nèi)收，腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)與肩關(guān)節(jié)在同一矢狀面，拇指內(nèi)收。
評價腕關(guān)節(jié)X線片投照是否標(biāo)準(zhǔn)，正常腕關(guān)節(jié)正位片能顯示尺骨頭與尺骨莖突間的尺側(cè)腕伸肌腱溝，并且該標(biāo)志位于尺骨莖突的基底水平的橈側(cè)。側(cè)位片采用SPC(scaphopisocapitate)評價，即豌豆骨的掌側(cè)皮質(zhì)位于舟骨掌皮質(zhì)的掌側(cè)極點與頭狀骨的下極點連線的中間1/3。Gilula[4]提出在腕關(guān)節(jié)正位片可以看見三條彎曲平滑的弧線：舟狀骨、月骨及三角骨的近側(cè)關(guān)節(jié)面與遠側(cè)關(guān)節(jié)面的連線，頭狀骨與鉤狀骨的近側(cè)關(guān)節(jié)面的連線(圖1a)，任一關(guān)節(jié)連接處出現(xiàn)階梯時，即代表腕骨排列異常。Linscheid提出[5]正常的側(cè)位片上，橈骨、月骨、頭狀骨、第三掌骨的中軸線構(gòu)成一條縱軸線(圖1b)，當(dāng)其呈z型或呈鋸齒型即提示此處異常。
3.2腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)的分類及復(fù)合型腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)損傷機制 腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)的分類方式很多，目前尚缺乏一種統(tǒng)一的分類方法。1995年，Larsen等[6]將腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)定分為四種類型①分離型不穩(wěn)(dissociative carpalinstability，CID)即同排腕骨間內(nèi)在韌帶損傷，導(dǎo)致腕骨分離。②非分離型不穩(wěn)定(non-dissociative carpal instability，CIND)即外在韌帶損傷導(dǎo)致不穩(wěn)定。③復(fù)合型腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)，即同時存在CID和CIND，常見于月骨周圍脫位。④適應(yīng)型腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)，即腕關(guān)節(jié)韌帶完整，腕骨為了適應(yīng)周圍病理型改變，而呈現(xiàn)排列異常的情況。
復(fù)合型腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)分小弧區(qū)損傷和大弧區(qū)損傷(見圖1c)。小弧區(qū)損傷為月骨周圍韌帶斷裂導(dǎo)致單純型月骨周圍脫位，不伴有腕骨的骨折�？煞譃楸硞�(cè)脫位和掌側(cè)脫位，其中以背側(cè)脫位多見。單純型月骨周圍脫位由于手背伸、尺偏、旋前位著地，首先引起橈舟頭韌帶、橈舟韌帶、橈月韌帶、尺月韌帶及舟大韌帶拉緊，牽動舟骨向橈側(cè)移位，導(dǎo)致近排腕骨向橈側(cè)移位，使舟月間韌帶發(fā)生損傷，導(dǎo)致舟月分離，然后作用力依次使頭月關(guān)節(jié)和月三角關(guān)節(jié)分離，繼而形成月骨周圍脫位，多見于月骨周圍背側(cè)脫位，本組2例;而月骨周圍掌側(cè)脫位多為作用于腕關(guān)節(jié)背側(cè)的掌屈暴力所致，本組1例。
圖5 5a腕關(guān)節(jié)X線正位片示經(jīng)舟狀骨-三角骨月骨周圍腕骨背側(cè)脫位，腕關(guān)節(jié)近排腕骨近、遠關(guān)節(jié)面弧線連續(xù)型中斷，舟狀骨、三角骨骨折5b腕關(guān)節(jié)X線側(cè)位片示月骨與橈骨關(guān)系正常，其他腕骨向背側(cè)移位，橈骨中軸線不能通過月骨中軸線與頭狀骨中軸線連成一條直線5c腕關(guān)節(jié)CT矢狀重組月骨與橈骨關(guān)系正常，頭狀骨向橈骨移位，腕高降低5e腕關(guān)節(jié)薄層軸位掃描舟狀骨、三角骨遠端骨折塊及其他腕骨移位于月骨背側(cè)
大弧區(qū)損傷是伴一處或多處腕骨及尺橈骨莖突骨折的月骨周圍脫位，最常見的是經(jīng)舟狀骨月骨周圍脫位，本組27例。經(jīng)舟狀骨月骨周圍脫位由于暴力大且多由橈偏，在舟骨尚未脫位前，由腕中關(guān)節(jié)傳來的剪力直接作用在舟骨上，導(dǎo)致舟骨骨折，暴力繼續(xù)作用，使遠端骨塊通過舟大多角韌帶隨遠排腕骨向背側(cè)脫位，而近端骨塊通過橈舟頭韌帶、橈舟月骨間韌帶、橈舟韌帶與月骨、橈骨遠端關(guān)節(jié)面的關(guān)系保持不變。
3.3復(fù)合型腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)的影像學(xué)表現(xiàn)及影像學(xué)方法比較 X線正位片應(yīng)觀察腕骨弧線形態(tài)，3條弧線任意一條弧線中斷，提示該處有異常;腕中關(guān)節(jié)間隙寬窄約1～2mm，關(guān)節(jié)面清晰，如見頭狀骨與月骨、橈骨與舟狀骨重疊加重，頭月關(guān)節(jié)間隙喪失，關(guān)節(jié)面重疊，間隙不清，腕高降低亦說明有脫位;月骨形態(tài)因受頭狀骨的擠壓可旋轉(zhuǎn)由四邊形變成近三角形。X線側(cè)位片和CT矢狀位重組：月骨周圍脫位病例頭狀骨近側(cè)端移向月骨的背側(cè)或掌側(cè)，月骨遠側(cè)關(guān)節(jié)面空虛，橈骨中軸線不能通過月骨中軸線與頭狀骨和第3掌骨連成一條直線。月骨與橈骨遠端關(guān)系正常，但月骨可向掌側(cè)或背側(cè)傾斜。
X線檢查是對腕關(guān)節(jié)損傷的最基本檢查，也是腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)診斷、治療效果評價的重要依據(jù)。對腕部外傷，必須認(rèn)真閱讀X線片明確辨認(rèn)每塊腕骨的確切位置和每個骨折塊與周圍諸腕骨的關(guān)系。并按大多角骨、小多角骨、頭狀骨與鉤骨的順序閱讀遠排腕骨，重點應(yīng)對舟狀骨、月骨及頭狀骨的影像進行仔細(xì)觀察，明確其毗鄰關(guān)系，辨別其關(guān)節(jié)間隙及位置是否正常。在側(cè)位X線片，應(yīng)重點觀察頭狀骨與月骨的關(guān)系，注意其掌側(cè)及背側(cè)是否有游離骨塊等異常征象。但X線片對于解剖結(jié)構(gòu)復(fù)合又有相互重疊的腕關(guān)節(jié)骨折脫位，特別是要發(fā)現(xiàn)骨折片小，加之急診腕關(guān)節(jié)外傷患者局部腫痛畸形、活動受限、檢查時欠合作，尤其是發(fā)生嚴(yán)重骨折脫位后正常的解剖關(guān)系已經(jīng)發(fā)生改變，從而影響了骨折脫位的正確分型，甚至誤漏診。本組病例X線片誤漏診9例的原因，主要是月骨周圍脫位常伴有其他腕骨骨折，且骨折塊重疊、顯示不清，而診斷為單純型月骨周圍脫位。
螺旋CT薄層掃描可直接揭示腕關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)，對發(fā)現(xiàn)細(xì)小撕脫型骨折及無移位骨折較X線片大大提高。特別是多平面重組(MRP)，可多平面、任意角度旋轉(zhuǎn)觀察，清晰、直觀的顯示腕關(guān)節(jié)各部形態(tài)、排列狀況及各個關(guān)節(jié)脫位與骨折情況，為臨床正確分型及確定治療方案提供可靠依據(jù)，具有極高的臨床應(yīng)用價值。本組58病例中23例行螺旋CT薄層掃描及多平面重組(MRP)，并在其指導(dǎo)下選擇手術(shù)方案，術(shù)中所見與多平面重組(MRP)結(jié)果一致。
總之，復(fù)合型腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)常伴有腕骨的骨折和掌腕關(guān)節(jié)、尺橈骨遠端的損傷，是腕部較嚴(yán)重的一種損傷，在臨床上漏診、誤治率較高。我們認(rèn)為對腕關(guān)節(jié)外傷的患者，除拍攝腕關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片后，應(yīng)常規(guī)行螺旋CT薄層掃描及多平面重組(MRP)，能避免漏診，真實地指導(dǎo)手外科醫(yī)生制定正確的治療方案，提高手術(shù)效果。
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