探析腹腔鏡膽囊切除術(shù)后并發(fā)癥的臨床醫(yī)學(xué)治療

給我你的愛讓我?guī)�你去未來摘要�?nbsp; 目的：探討LC術(shù)后并發(fā)癥的原因、術(shù)中預(yù)防及術(shù)后處理。方法：回顧性分析587例LC手術(shù)的臨床資料。結(jié)果：中轉(zhuǎn)開腹23例(3.918%)，手術(shù)并發(fā)癥15例(2.53%)。結(jié)論：LC術(shù)前應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，術(shù)中仔細(xì)操作，適時(shí)中轉(zhuǎn)開腹，術(shù)后嚴(yán)密觀察病情變化，及早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，及時(shí)正確處理。

關(guān)鍵詞：  LC膽囊切除術(shù) 并發(fā)癥 治療

資料與方法
    2001年3月～2008年3月開展LC手術(shù)587例，男243例，女344例；年齡18～78歲，平均42歲。膽囊結(jié)石391例，膽囊結(jié)石伴膽囊炎154例，膽囊息肉30例。慢性膽囊炎2例。手術(shù)時(shí)間35～45分鐘，平均住院4.2天。均在氣管插管全麻下經(jīng)4孔或3孔法完成手術(shù)。
    手術(shù)方法：患者取仰臥位，氣管插管靜脈麻醉，采用4或3孔法，建立CO2氣腹，壓力10～12mmHg，取頭高足低右高左低位，認(rèn)準(zhǔn)膽囊壺腹部并鉗夾提起，分離肝、十2直腸韌帶，解剖出膽囊管及膽囊動(dòng)脈，常規(guī)鈦夾夾閉膽囊動(dòng)脈及膽囊管，用剪刀剪斷膽囊管，電疑鉤切斷膽囊動(dòng)脈，順行剝離切除膽囊，膽囊床常規(guī)電凝處理［1］。對(duì)急性膽囊炎及膽囊床滲血較多或粘連較重者常規(guī)放置腹腔引流管，術(shù)后24～48小時(shí)拔出腹腔引流管。
    結(jié)  果
    本組587例LC手術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥15例，其中膽汁漏8例，腹腔出血1例，膽絞痛4例，應(yīng)激性胃出血1例。右肝管損傷1例。中轉(zhuǎn)開腹23例（3.918%）例，皆因膽囊周圍重度粘連，膽囊及膽總管壁增厚，膽囊3角解剖不清，難以分離。
    膽汁漏8例，其中1例為右肝管變異，直接與膽囊管相通呈V狀，膽囊管遠(yuǎn)近端鉗夾剪斷后仍有膽汁不斷流出，遂中轉(zhuǎn)開腹。發(fā)現(xiàn)右肝管變異，直接匯合于膽囊管，行右側(cè)肝管與膽總管吻合置T型管引流后恢復(fù)良好。1例術(shù)后右上腹脹痛，陣發(fā)性加劇，反跳痛明顯。B超提示右上腹積液。分別于術(shù)后5天在腹腔鏡下檢查發(fā)現(xiàn)腹腔有較多膽汁，術(shù)中沖洗吸引干凈后于小網(wǎng)膜孔處放置引流管，由腋前線切口引出，每天引出400～500ml左右膽汁，約半月后wu膽汁引出，B超檢查腹腔內(nèi)wu液體，拔管后出院。1例術(shù)后第3天出院，出院7天出現(xiàn)右上腹脹痛，B超檢查腹腔有大量積液，剖腹手術(shù)后發(fā)現(xiàn)膽囊管與膽總管之間有0.3cm穿孔，0號(hào)絲線縫合1針，放置引流管后1周病愈出院。1例術(shù)中解剖不清，放置引流管，第1天引出400ml，第2天300ml，第4天13ml，第5天wu膽汁引出，第7天出院，所有病例隨訪3年，wu異常。其余5例均術(shù)中粘連較重，放置引流管，術(shù)后第1天引出不到50ml，3～4天后wu膽汁引出，B超檢查腹腔內(nèi)wu積液，拔管后均病愈出院。
    腹腔出血1例，術(shù)后2小時(shí)心率增快、血壓下降、面色蒼白、冷汗、腹痛加重，腹腔引流管引出約500ml鮮紅色液。立即行剖腹手術(shù)，發(fā)現(xiàn)膽囊床下緣有小動(dòng)脈活動(dòng)性出血，行結(jié)扎術(shù)后恢復(fù)良好。
    膽絞痛4例，均發(fā)生在術(shù)后5～10小時(shí)，由于未放引流管，膽囊床積液刺激引起膽總管痙攣，誘發(fā)膽絞痛，均用解痙藥物治療緩解。
    應(yīng)激性潰瘍出血1例，患者73歲，女性，術(shù)前wu潰瘍病史，術(shù)后11小時(shí)從胃管引出咖啡色液體，術(shù)后13小時(shí)引出鮮紅色液，立即冰鹽水沖洗后由胃管注入云南白藥1g、果膠鉍2粒、思密達(dá)0.4g，3次/日，3天后出血停止。 討  論
    腹腔鏡膽囊切除術(shù)具有切口小、痛苦輕、恢復(fù)快、腹壁瘢痕小等優(yōu)點(diǎn)，但也有其1定的并發(fā)癥。
    膽總管損傷是LC的嚴(yán)重并發(fā)癥，為預(yù)防膽道損傷，須遵循以下原則：①術(shù)野要清楚，在直視下解剖膽囊3角，分離并確認(rèn)“3管1壺腹”的關(guān)系。②緊貼膽囊壺腹部分離。③鈍性分離原則，3角區(qū)內(nèi)切忌電刀切割。④認(rèn)清3角區(qū)管道后再處理。⑤膽囊管增粗時(shí)須辨明膽囊管是否有結(jié)石存在。
    膽汁漏的原因：①術(shù)中牽拉膽囊用力過大，將膽囊從膽囊創(chuàng)傷撕脫，膽囊床表面毛細(xì)膽管撕裂開放，膽囊床出血處理不徹底。②電凝過深傷及肝右前葉膽管。③膽囊管過粗，鈦夾夾閉不完全。④膽囊3角粘連致密，術(shù)中損傷膽管。預(yù)防方法：膽囊管過粗可辨明是否有結(jié)石，如有結(jié)石則切開膽囊管，取出結(jié)石后鉗夾，如wu結(jié)石，則“4號(hào)”絲線結(jié)扎后再上鈦夾夾閉。
    腹腔出血：本組1例，考慮膽囊床或膽囊動(dòng)脈出血，立即剖腹探查，發(fā)現(xiàn)膽囊床下緣膽囊動(dòng)脈后支活動(dòng)性出血。
    膽絞痛：原因是膽囊床積液刺激膽管痙攣，膽囊切除術(shù)后膽總管壓力增高，oddi括約肌的收縮擴(kuò)張紊亂引起膽道痙攣。
    預(yù)防和治療：術(shù)中放置腹腔引流管并保持通暢，出現(xiàn)膽絞痛可用解痙藥物治療。
    本組術(shù)后盡管有1定的并發(fā)癥，術(shù)前應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)的適應(yīng)證，術(shù)中仔細(xì)操作，根據(jù)病情適時(shí)中轉(zhuǎn)開腹，術(shù)后保持引流通暢，術(shù)后密切觀察病情變化，及早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并及時(shí)處理，可提高手術(shù)質(zhì)量。
【參考文獻(xiàn)】
  1 王克流，高鵬，石磊，等.腹腔鏡治療膽系結(jié)石1521例報(bào)告.腹腔鏡外科雜志，2007，12(2)：150-15
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