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兒童膝關(guān)節(jié)周圍惡性骨腫瘤的肢體功能重建
畢業(yè)論文作者：劉新權(quán)，陳學(xué)明，李章華
【摘要】 目的 探討不同方法重建兒童惡性骨腫瘤肢體功能的療效。方法 總結(jié)1983～2004年兒童膝關(guān)節(jié)周圍惡性骨腫瘤22 例，手術(shù)方式依腫瘤部位、性質(zhì)、范圍、術(shù)者經(jīng)驗(yàn)、醫(yī)院客觀條件以及患者的經(jīng)濟(jì)情況綜合考慮，分別采用病灶刮除骨水泥髓內(nèi)支架填塞術(shù)、瘤段切除滅活再植術(shù)、瘤段切除人工關(guān)節(jié)置換術(shù)、瘤段切除異體骨關(guān)節(jié)移植術(shù)等方法重建肢體功能，同時(shí)聯(lián)合全身和介入化療。結(jié)果 隨訪1～20年，存活5年以上者5 例，2～5年者8 例，1～2年者6 例，1年內(nèi)死亡者3 例，其中發(fā)生轉(zhuǎn)移5 例。根據(jù)MSTS的評(píng)分系統(tǒng)評(píng)價(jià)本組患者膝關(guān)節(jié)功能，效果滿意。結(jié)論 適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方法聯(lián)合完整的化療方案有利于兒童膝關(guān)節(jié)周圍惡性骨腫瘤的肢體功能重建，有效地提高了患者的生存質(zhì)量，同時(shí)并不降低患者的生存率。
【關(guān)鍵詞】 惡性骨腫瘤；肢體功能；化療
對(duì)肢體惡性腫瘤行局部切除的保肢手術(shù)曾因局部復(fù)發(fā)率高、生存期短而遭否決。但自Rosen(1976)的15 例骨肉瘤保肢療法以后，這1療法在世界上得到廣泛開展。但兒童患者實(shí)施保肢手術(shù)后，骨骺的損傷常會(huì)引起肢體不等長(zhǎng)，進(jìn)而導(dǎo)致下腰部疼痛及代償性脊柱側(cè)彎，步態(tài)異常等，加上患兒1般難以配合術(shù)后的功能鍛煉，所以保肢術(shù)效果不佳。按照傳統(tǒng)的方法，兒童惡性骨腫瘤患者常要選擇截肢治療［1］。隨著化療、影像診斷技術(shù)、病理診斷水平、外科分期、手術(shù)技巧以及手術(shù)后康復(fù)法的提高，目前90％的肢體惡性骨腫瘤可以選擇保肢手術(shù)，其長(zhǎng)期生存率多能達(dá)到70％～80％。即使對(duì)于年齡較小的兒童骨腫瘤患者，保肢手術(shù)也已經(jīng)成為首選治療方法［2］。兒童保肢手術(shù)分為兩步：第1步為腫瘤切除；第2步為切除后的重建。重建方法較多，包括假體置換術(shù)、旋轉(zhuǎn)成形術(shù)、關(guān)節(jié)融合、自體骨移植、同種異體骨關(guān)節(jié)移植重建術(shù)同種異體骨1假體復(fù)合重建術(shù)，以及腫瘤骨滅活再植等。對(duì)兒童來(lái)說(shuō)，重建難度較大，相關(guān)報(bào)告不多。本文就各種方法重建術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能情況進(jìn)行探討。
1 臨床資料
本組22 例，男12 例，女10 例；年齡6～10 歲，平均7.5 歲；骨肉瘤7 例，軟骨肉瘤5 例，滑膜肉瘤4 例，骨巨細(xì)胞瘤(2～3級(jí))、惡性纖維組織細(xì)胞瘤、轉(zhuǎn)移癌各2 例。股骨下段9 例，脛骨上段13 例。全部病例均經(jīng)病理組織學(xué)檢查證實(shí)。
2 方 法
2.1 治療方法 本組22 例，通過(guò)術(shù)前活檢明確診斷后，立即進(jìn)行全身化療，3 例行介入化療，1個(gè)療程后進(jìn)行手術(shù)。手術(shù)切除范圍根據(jù)CT與MRI顯示，盡量在遠(yuǎn)離腫瘤邊緣3～5 cm處作大范圍切除。術(shù)中對(duì)手術(shù)切緣常規(guī)進(jìn)行冰凍切片檢查，確保切緣沒(méi)有腫瘤累及。重建方法：a)病灶刮除骨水泥髓內(nèi)支架填塞術(shù)(6 例)：將瘤段骨中的腫瘤組織刮除干凈后，把支架填塞在髓腔內(nèi)并用骨水泥填充空隙；b)瘤段切除滅活再植術(shù)(4 例)：將切下瘤段骨中的腫瘤組織刮除干凈，采用煮沸或95％酒精浸泡滅活后，植回原位；c)異體骨關(guān)節(jié)移植術(shù)(2 例)：異體關(guān)節(jié)浸泡于1∶1000新潔爾滅溶液中復(fù)溫，反復(fù)用大量雙氧水、生理鹽水將骨髓腔內(nèi)脂肪組織清洗干凈，植入瘤段所占的位置；d)瘤段切除人工關(guān)節(jié)置換術(shù)(10 例)：國(guó)產(chǎn)鉸鏈膝2個(gè)，LINK公司的組配型旋轉(zhuǎn)鏈膝8個(gè)。
2.2 康復(fù)鍛煉方法 根據(jù)病情制定早、中、晚期3期康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，按計(jì)劃實(shí)施。早期：術(shù)后2周內(nèi)，可采用超短波、紅外線理療。抬高患肢，進(jìn)行患肢固定的肌肉等長(zhǎng)收縮，未被固定關(guān)節(jié)的主被動(dòng)活動(dòng)。中期：術(shù)后2周～3個(gè)月，此期1般皮膚和軟組織已愈合，可加強(qiáng)其他健肢的鍛煉。晚期：植骨處愈合會(huì)有新生骨痂生長(zhǎng)，逐步替代滅活骨，去除固定后康復(fù)運(yùn)動(dòng)以主運(yùn)動(dòng)為主，同時(shí)選用相應(yīng)部位關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)器。行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后的病人早期即行主動(dòng)功能鍛煉。
2.3 膝關(guān)節(jié)功能評(píng)定方法 膝關(guān)節(jié)的功能評(píng)定采用MSTS的評(píng)分系統(tǒng)，具體方法是根據(jù)手術(shù)后疼痛、功能、心理承受程度、支持物、步態(tài)、行走能力6個(gè)方面進(jìn)行評(píng)分，每項(xiàng)指標(biāo)0～5分，滿分總共30分，將6項(xiàng)指標(biāo)得分的和除以30分，得出評(píng)分的百分?jǐn)?shù)［3］。
3 結(jié) 果
22 例患者平均隨訪3.6年(1～20年)。存活5年以上者5 例，2～5年者8 例，1～2年者6 例，1年內(nèi)死亡者3 例，其中發(fā)生轉(zhuǎn)移5 例(見表1)。4種方法的局部復(fù)發(fā)率經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析沒(méi)有顯著性差異。在并發(fā)癥中，脛骨近端發(fā)生感染遠(yuǎn)高于股骨端，6 例感染中有5 例發(fā)生于脛骨側(cè)，均發(fā)生于半年之內(nèi)，表現(xiàn)為傷口滲液、竇道、流膿等，經(jīng)過(guò)清創(chuàng)、去除內(nèi)固定及局部皮瓣覆蓋創(chuàng)面而愈合。人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的并發(fā)癥包括3 例假體松動(dòng)，其中2 例為老式的鉸鏈膝，1 例為組配型可旋轉(zhuǎn)鉸鏈膝。移植骨骨折與關(guān)節(jié)面塌陷、吸收是瘤段滅活再植術(shù)與異體關(guān)節(jié)移植術(shù)的常見并發(fā)癥，共3 例，多發(fā)生于術(shù)后1～6年，平均3年。
根據(jù)MSTS的評(píng)分系統(tǒng)，不同方法術(shù)后關(guān)節(jié)功能均有不同程度的恢復(fù)，其中人工關(guān)節(jié)置換術(shù)達(dá)到90％，而病灶刮除骨水泥髓內(nèi)支架填塞術(shù)、瘤段滅活再植術(shù)與異體骨關(guān)節(jié)移植術(shù)也分別達(dá)到81％、66％和75％，效果滿意。但在膝關(guān)節(jié)的功能重建中，脛骨側(cè)的重建仍然有不少難題，如術(shù)后伸膝功能常存在1定困難，平均在20°左右。
4 討 論
4.1 實(shí)施肢體功能重建術(shù)的前提條件和手術(shù)方式的選擇 肢體功能重建的基本前提是能較好地保留患者的肢體，其次才是較好地恢復(fù)肢體的功能，因此，功能重建術(shù)前應(yīng)對(duì)患者的情況進(jìn)行確實(shí)地評(píng)估，應(yīng)做到a)腫瘤能被徹底切除，按照Enneking方法分期［3］，手術(shù)的最佳適應(yīng)證是ⅡA期，ⅡB期則是相對(duì)適應(yīng)證；b)術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)率不高于截肢術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)率；c)術(shù)后肢體功能不低于截肢術(shù)后安裝的假肢功能；d)有完整、規(guī)范的放化療療輔助治療。
手術(shù)方式依腫瘤部位、性質(zhì)、范圍、術(shù)者經(jīng)驗(yàn)、醫(yī)院各項(xiàng)條件以及患者的經(jīng)濟(jì)情況綜合考慮，腫瘤廣泛或邊緣切除后重建肢體的方式有：a)病灶刮除骨水泥髓內(nèi)支架填塞術(shù)；b)異體骨關(guān)節(jié)移植術(shù)；c)腫瘤滅活再植術(shù)；d)人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。對(duì)于不同的腫瘤應(yīng)采取不同的保肢方法：骨肉瘤、惡性纖維組織細(xì)胞瘤、滑膜肉瘤等均屬高度惡性腫瘤，手術(shù)清除必須徹底，多采用人工假體、異體骨關(guān)節(jié)置換為宜；而骨巨細(xì)胞瘤、軟骨肉瘤其惡性程度較低，可采用瘤段切除滅活再植或局部病灶廣泛刮除及化療藥物處理創(chuàng)面后以骨水泥加髓內(nèi)支架填充，骨水泥凝固過(guò)程中散熱可進(jìn)1步殺死腫瘤細(xì)胞。表1 4種方法術(shù)后生存率、復(fù)發(fā)率及轉(zhuǎn)移情況
4.2 化療對(duì)肢體功能重建的作用 完整的化療方案是整個(gè)保肢治療過(guò)程中的重要組成部分，多藥聯(lián)合的化療方案能控制處于細(xì)胞周期中各期腫瘤細(xì)胞，消滅局部或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的微小病灶，使腫瘤分界明顯、腫瘤血管減少、壞死增加，有利于手術(shù)中病灶的切除，增加保肢機(jī)會(huì)，減少了術(shù)后轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)。尤其在術(shù)前行介入化療的病例均見腫瘤縮小、疼痛緩解、表面皮膚發(fā)熱減輕。術(shù)后仍應(yīng)按計(jì)劃化療，以防止和減少?gòu)?fù)發(fā)，因此惡性骨腫瘤的保肢手術(shù)均應(yīng)輔以正規(guī)的化療。
4.3 影響術(shù)后肢體功能的因素及其預(yù)防
4.3.1 局部復(fù)發(fā) 保肢術(shù)最擔(dān)心的問(wèn)題，也是最主要的并發(fā)癥就是腫瘤的局部復(fù)發(fā)。因?yàn)?旦復(fù)發(fā)，不僅患肢難以保留，甚至可能惡性程度增高，影響預(yù)后。復(fù)發(fā)率各家報(bào)道不1樣，1般為10％～20％［4］。殘余的瘤組織是腫瘤局部復(fù)發(fā)的主要原因，其他的因素還包括有：手術(shù)適應(yīng)證掌握不嚴(yán)；手術(shù)切除的范圍不夠；手術(shù)操作不規(guī)范，“無(wú)瘤觀念”淡��；輔助化療不敏感或化療不規(guī)范；不恰當(dāng)?shù)幕顧z致瘤細(xì)胞局部播種；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等。因此，在實(shí)際工作中，嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，規(guī)范手術(shù)操作，完整、聯(lián)合、系統(tǒng)的化療是保證手術(shù)成功，提高術(shù)后關(guān)節(jié)功能的前提條件。
4.3.2 皮膚壞死、感染 皮膚壞死和感染也是保肢手術(shù)常見的并發(fā)癥，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其他骨科手術(shù)。其主要原因有：a)化療藥物的影響，使得切口局部滲出液增多，且抗感染的能力減弱而易感染；b)軟組織覆蓋欠佳。由于惡性腫瘤在局部軟組織浸潤(rùn)，尤其是累及皮膚的患者，廣泛邊緣切除常常出現(xiàn)創(chuàng)面覆蓋困難，如果勉強(qiáng)縫合則極易發(fā)生皮膚壞死。特別是脛骨近端，1旦皮膚壞死或感染即使得骨質(zhì)或假體外露，導(dǎo)致手術(shù)失�。籧)植入物與周圍軟組織常常存在1個(gè)潛在性腔隙，易積液感染；d)其他因素：如機(jī)體對(duì)各種植入物的排異反應(yīng)、化療后全身或局部抵抗力低下及異體骨滅菌不嚴(yán)格等原因均可導(dǎo)致感染發(fā)生。因此，在切除腫瘤時(shí)，必須預(yù)留足夠的皮膚和軟組織覆蓋重建物，如有軟組織缺損可用帶筋膜或帶皮膚的皮瓣行順行或逆行轉(zhuǎn)移，甚至用帶血管蒂和肌肉的皮瓣轉(zhuǎn)移等。另外，手術(shù)和放化療時(shí)間間隔開、增強(qiáng)患者的免疫能力等方法對(duì)預(yù)防感染促進(jìn)皮膚愈合也有1定的作用。
4.3.3 骨不連和移植骨骨折 無(wú)論滅活還是異體骨相對(duì)于患者而言都只起橋梁作用，為宿主骨的愈合提供條件，消滅腫瘤切除后遺留的骨缺損。因此，這些植入骨與宿主骨的愈合都須通過(guò)爬行替代的過(guò)程，不僅時(shí)間長(zhǎng)，而且在愈合過(guò)程中易發(fā)生骨不連和骨吸收甚至骨不愈合。其愈合情況與患者全身情況、腫瘤切除后周圍軟組織條件好壞、血運(yùn)情況、植入骨的范圍、內(nèi)固定方式，以及放化療時(shí)間和強(qiáng)度等因素密切相關(guān)。預(yù)防骨不連和移植骨骨折的方法和預(yù)防皮膚壞死的方法相似，提高機(jī)體的免疫能力、植入物良好的軟組織覆蓋將有助于植入物與宿主骨早期有效地愈合。另外，恰當(dāng)?shù)膬?nèi)固定和1定的外固定也有利于植入物與宿主骨的愈合。而1旦發(fā)生骨不連和移植骨骨折后可行保守治療、外固定或加厚加長(zhǎng)加寬鋼板重新固定、髓內(nèi)釘固定等，必要時(shí)在骨連接處行自體松質(zhì)骨移植、帶血管蒂腓骨移植、更換異體骨和人工關(guān)節(jié)等治療。
4.3.4 移植骨關(guān)節(jié)面變性、塌陷及關(guān)節(jié)不穩(wěn)定等致膝關(guān)節(jié)功能障礙 滅活骨與異體骨同屬失活骨，再植后關(guān)節(jié)面變性不可避免，若病人存活時(shí)間長(zhǎng)晚期易發(fā)生骨性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直和關(guān)節(jié)面塌陷，關(guān)節(jié)功能不同程度喪失。若患者膝關(guān)節(jié)無(wú)疼痛，仍有功能，可不予處理。若嚴(yán)重影響活動(dòng)時(shí)，可行關(guān)節(jié)清理術(shù)或關(guān)節(jié)成形術(shù)，最好方法則是人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。關(guān)節(jié)不穩(wěn)定主要是由于韌帶松馳或沒(méi)有很好的修復(fù)，可加速骨性關(guān)節(jié)炎和骨端塌陷，所以重建膝關(guān)節(jié)時(shí)，除了應(yīng)對(duì)神經(jīng)、血管進(jìn)行修復(fù)，還應(yīng)認(rèn)真修復(fù)關(guān)節(jié)周圍肌肉、肌腱、韌帶和關(guān)節(jié)囊，尤其是前后交叉韌帶和內(nèi)外側(cè)副韌帶的修復(fù)是維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的重要因素。
4.3.5 人工關(guān)節(jié)置換并發(fā)癥 人工關(guān)節(jié)置換具有早期即可負(fù)重、肢體功能恢復(fù)理想等優(yōu)點(diǎn)，是目前最常用的腫瘤切除后肢體重建的方法之1，但同樣存在感染、假體松動(dòng)、斷裂等許多并發(fā)癥。隨著人工關(guān)節(jié)制作工藝的不斷完善和手術(shù)技能的提高，感染的發(fā)生機(jī)率越來(lái)越小，而隨著患者生存時(shí)間的延長(zhǎng)，晚期人工關(guān)節(jié)無(wú)菌性松動(dòng)的發(fā)生率逐漸取代感染，成為主要的并發(fā)癥。因而，為了預(yù)防假體的松動(dòng)，1方面應(yīng)對(duì)關(guān)節(jié)周圍及腔內(nèi)的軟組織進(jìn)行修復(fù)，還應(yīng)該使這些軟組織能與假體骨性愈合。另1方面，骨水泥的應(yīng)用對(duì)于假體固定也有1定的作用。
4.3.6 肢體不等長(zhǎng) 對(duì)于兒童膝關(guān)節(jié)周圍惡性骨腫瘤患者，在重建膝關(guān)節(jié)時(shí)，應(yīng)充分考慮術(shù)后肢體不等長(zhǎng)的可能，其原因主要有：這類患者的腫瘤都發(fā)生在干骺端，骺板損傷引起患側(cè)肢體生長(zhǎng)停滯、腫瘤切除后引起的骨缺損以及普通人工關(guān)節(jié)置換等均導(dǎo)致肢體不等長(zhǎng)。對(duì)于肢體不等長(zhǎng)的處理，有人對(duì)它行保留骨骺的瘤段滅活再植術(shù)、對(duì)側(cè)骨骺阻滯術(shù)、帶血管蒂的骨骺移植術(shù)、外固定架骨延長(zhǎng)術(shù)或旋轉(zhuǎn)成形術(shù)等多種方法，但最好的方法是安裝可延長(zhǎng)的人工關(guān)節(jié)。
4.4 功能鍛煉 肢體惡性骨腫瘤的治療原則是以手術(shù)為主的綜合治療，但無(wú)功能的肢體還不如義肢好，因此，系統(tǒng)正規(guī)的功能康復(fù)鍛煉應(yīng)貫穿整個(gè)治療過(guò)程。術(shù)前訓(xùn)練患者患肢肌肉收縮既是為手術(shù)做準(zhǔn)備，也利于患者術(shù)后早期功能鍛煉，利于患肢功能的恢復(fù)。術(shù)后早、中、晚期的鍛煉作用各不相同，總的原則是以運(yùn)動(dòng)療法為主，輔以理療、按摩等多種現(xiàn)代化康復(fù)手段，其具體作用在早期是促進(jìn)血液用淋巴液循環(huán)、消除水腫、加速組織愈合與預(yù)防感染，為功能恢復(fù)創(chuàng)造有利條件。中期是減緩肌肉的萎縮和關(guān)節(jié)功能的退化，晚期在關(guān)節(jié)活動(dòng)度和肌力有1定恢復(fù)后，及時(shí)開始的各種實(shí)用功能練習(xí)，為患者日后進(jìn)行日常生活活動(dòng)打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)［5］。但是，盡管肢體功能重建手術(shù)已成為惡性骨腫瘤治療的主要發(fā)展方向，但作為不同的治療手段，肢體功能重建手術(shù)并不能替代截肢。在實(shí)施肢體功能重建術(shù)前應(yīng)針對(duì)每1個(gè)具體患者的具體情況慎重考慮，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，權(quán)衡保肢和截肢的利弊，從而在挽救生命的前提下，達(dá)到挽救肢體，恢復(fù)肢體功能，提高生存質(zhì)量的目的。切不可1味追求保肢，對(duì)于無(wú)條件保肢治療或者保留的肢體無(wú)功能的仍以截肢為宜。
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