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肺隔離技術(shù)進(jìn)展
畢業(yè)論文肺隔離技術(shù)進(jìn)展
鄭暉 蘇躍
北京市胸部腫瘤結(jié)核病醫(yī)院
多種心胸血管手術(shù)的操作需要單肺通氣,主要應(yīng)用支氣管導(dǎo)管,支
氣管阻塞器以及單腔管進(jìn)行肺隔離.困難氣道病人及兒科病人對肺隔離
技術(shù)又有特殊的要求.病人固有的肺部疾病引起的術(shù)中低氧血癥及高碳
酸血癥經(jīng)常干擾單肺通氣.本文主要對肺隔離技術(shù)的概念及相關(guān)的爭論
進(jìn)行討論.
1.術(shù)前評估
除了標(biāo)準(zhǔn)的麻醉前評估,還應(yīng)仔細(xì)評價(jià)呼吸力學(xué),氣體交換及心肺
功能的相互作用等指標(biāo),如:1秒率,1氧化碳彌散能力,爬樓梯等實(shí)
驗(yàn).COPD病人需根據(jù)美國胸科協(xié)會分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評估(1級,FEV1>
預(yù)計(jì)值50%;2級,FEV1在35%～50%;3級,FEV1<35%).另外,
還要特別指出感染,肺水腫,肺不張及支氣管痙攣等肺部疾病應(yīng)在術(shù)前
得到有效的控制.肺切除術(shù)后肺功能的預(yù)測可通過分側(cè)肺功能檢查或肺
通氣灌注掃描來完成.但是,就肺癌病人而言,腫瘤大小,生長部位,
生長方式,與胸腔大血管,心包的關(guān)系以及是否合并其他心肺疾病等因
人而異,使其靜急肺功能和運(yùn)動心肺功能不具有特征性的改變,導(dǎo)致單
項(xiàng)肺功能指標(biāo)預(yù)測術(shù)后呼哀及其他并發(fā)癥的敏感性,特異性較低.目前
的研究顯示,心肺功能的綜合評分能夠全面反映腫瘤及其并發(fā)癥,合并
癥對病人心肺功能的影響,從而較單項(xiàng)指標(biāo)能更準(zhǔn)確和全面的預(yù)測術(shù)后
呼衰,選擇手術(shù)適應(yīng)證.
2. 肺隔離技術(shù)
在肺部,縱隔,大血管及食管等手術(shù)操作中,單肺通氣可以提供肺
部的隔離并有助于術(shù)中的呼吸管理.單肺通氣的適應(yīng)癥可分為絕對適應(yīng)
癥和相對適應(yīng)癥(表1).
表1. 單肺通氣適應(yīng)癥
絕對適應(yīng)癥
1.保護(hù)健側(cè)肺避免遭到污染
a. 感染
b. 出血
2.控制通氣的分布
a. 支氣管胸膜瘺
b. 支氣管胸膜皮膚瘺
c. 單肺肺囊腫或肺大皰
d. 主支氣管斷裂或損傷
3.單肺支氣管灌洗
相對適應(yīng)癥
利于外科手術(shù)暴露
a. 胸主動脈瘤
中華麻醉在線 http://www.csaol.cn 2007年9月
b. 全肺切除術(shù)
c. 肺葉切除術(shù)
d. 食管手術(shù)
e. 縱隔手術(shù)
f. 胸腔鏡手術(shù)
通常以3種常用的肺隔離技術(shù)以提供單肺通氣:1. 雙腔支氣管插管
(DLT), 2. 支氣管阻塞器(BB), 3. 單腔支氣管插管(ET).作為提供單肺
通氣的"金標(biāo)準(zhǔn)",DLT1直被絕大多數(shù)胸內(nèi)手術(shù)所選用;近年來BB
技術(shù)不斷發(fā)展,從早期使用的Fogarty血管取栓導(dǎo)管到Univent管,最近
又開發(fā)出了3種BB:Arndt BB, Coopdech BB,Cohen Flexitip BB,幾
種BB各有特點(diǎn),適用于不同胸內(nèi)手術(shù);ET在早期胸科手術(shù)中應(yīng)用較多,
但隨著前兩種技術(shù)的發(fā)展,ET已不在常用.
2.1 雙腔支氣管插管(DLT)
最初的DLT是Carlens 和 Bjork設(shè)計(jì)的,但這種設(shè)計(jì)的局限性在于
桔紅色橡膠制成的高容量高壓套囊不能被纖維支氣管鏡看到以及僵硬
的隆突鉤.目前國內(nèi)使用的進(jìn)口DLT主要有4個(gè)品牌: Mallinckrodt,
Sheridan, , Rusch及 Protex.最常用的DLT種類為Robertshaw.最初的
Robertshaw DLT是紅色橡膠的可復(fù)用的左右側(cè)DLT,其主要的問題是插
管時(shí)造成的氣管損傷和斷裂,吸痰管及纖維支氣管鏡難以插入.80年代
開始應(yīng)用的隨棄式DLT得到了1些改進(jìn).這種導(dǎo)管是由透明的聚氯乙稀
(PVC)材料制成的,藍(lán)色的低壓低容支氣管套囊更易于纖維支氣管鏡
的判斷;在氣管和支氣管套囊旁置入了不透射線的環(huán)狀標(biāo)記物,特別是
右雙腔導(dǎo)管支氣管套囊正對右肺上葉的開口周圍也設(shè)計(jì)了標(biāo)記物,可通
過X線檢查導(dǎo)管的位置.1995年Mallinckrodt繼續(xù)對左雙腔導(dǎo)管邊緣的設(shè)
計(jì)做進(jìn)1步的修改以增加其安全性,包括減小支氣管腔與主體的角度,
縮短支氣管套囊的長度,將支氣管腔開口設(shè)計(jì)為方形以避免將部分支氣
管阻塞.但是平的支氣管導(dǎo)管末端很難進(jìn)入左主支氣管.因此,在2001
年Mallinckrodt將左雙腔導(dǎo)管(Broncho-Cath)的支氣管導(dǎo)管末端又改為
斜面設(shè)計(jì).
2.2支氣管阻塞器
2.2.1單腔雙囊支氣管插管(Univent 導(dǎo)管)
Univent導(dǎo)管是將支氣管阻塞器與單腔管結(jié)合在1起,阻塞導(dǎo)管可
自由伸縮且前端成角.與雙腔管相比,Univent導(dǎo)管優(yōu)點(diǎn)在于:1)易于
插入和正確定位;2)在側(cè)臥位時(shí)仍可進(jìn)行定位;3)術(shù)后需要機(jī)械通氣
時(shí)不需要換管;4)可選擇性地阻塞1側(cè)肺的某些肺葉;5)術(shù)中可對非
通氣側(cè)肺給予CPAP.
Univent導(dǎo)管同樣有其不足之處:1)導(dǎo)管材質(zhì)較硬,在氣管內(nèi)旋
轉(zhuǎn)時(shí)可損傷氣道;2)阻塞器內(nèi)徑較小,手術(shù)側(cè)肺萎陷慢3)手術(shù)側(cè)支氣
管內(nèi)血及分泌物不易吸出;4)套囊壓力高等.
2.2.2 Arndt支氣管阻塞器
Arndt支氣管阻塞器是1種有引導(dǎo)線的阻塞器[wire-guided
endobronchial blocker(WEB)].遠(yuǎn)端套囊為低壓高容型.7F,9F型號導(dǎo)管
長度分別為65cm和78cm,管腔內(nèi)徑為1.4cm.管腔內(nèi)有1根柔軟的尼龍
絲,從近端開口進(jìn)遠(yuǎn)端開口出,且形成1個(gè)柔軟的圈套.置入導(dǎo)管時(shí)可
套在纖維支氣管鏡上,在纖維支氣管鏡引導(dǎo)下插入目標(biāo)支氣管內(nèi).定位
準(zhǔn)確后將引導(dǎo)線退出,其管腔可用于吸痰及加速肺萎陷,還可用于術(shù)中
CPAP.另外,Arndt導(dǎo)管有1種配套的多開口氣道連接器,分別可與單
腔管,Arndt導(dǎo)管,纖維支氣管鏡及供氣裝置連接,在置入導(dǎo)管時(shí)可進(jìn)行
正壓通氣.這種阻塞器主要的缺點(diǎn)是,引導(dǎo)線1旦拔出,就不可能再放
回原位.如果因體位變化或術(shù)中牽拉導(dǎo)致導(dǎo)管位置發(fā)生改變,尤其是導(dǎo)
管退入到主氣管內(nèi),導(dǎo)管將很難復(fù)位.以下2種支氣管阻塞器在設(shè)計(jì)上
得到了進(jìn)1步的改進(jìn),從而克服了Arndt導(dǎo)管存在的這1不足之處.
2.2.3 Coopdech 支氣管阻塞器
Coopdech 支氣管阻塞器是由日本麻醉科專家Ishizaki醫(yī)生發(fā)明的.
它的外形與Arndt導(dǎo)管相似,但導(dǎo)管的材質(zhì)較Arndt導(dǎo)管硬,最主要的是
導(dǎo)管遠(yuǎn)端設(shè)計(jì)成彎角,可順利地將導(dǎo)管插入目標(biāo)支氣管.值得1提的是
Coopdech導(dǎo)管的套囊采用硅材料制成,與支氣管組織的接觸面大,同等
條件下,套囊內(nèi)壓力明顯小于Univent導(dǎo)管和Arndt導(dǎo)管,說明對支氣管
粘膜損傷小.
2.2.4 Cohen Flexitip 支氣管阻塞器
Cohen Flexitip 支氣管阻塞器是由美國麻醉醫(yī)師Edmond Cohen 發(fā)
明的1種頭部可旋轉(zhuǎn)的支氣管阻塞器.它是1根長62cm,外徑為9F,
內(nèi)徑1.6cm的導(dǎo)管.其前端連接著3cm長的軟尼龍制的可旋轉(zhuǎn)頭部;遠(yuǎn)
端有1可旋轉(zhuǎn)小輪.逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)小輪可使其頭部彎曲90度以上.在插
管操作時(shí),通過調(diào)節(jié)小輪的方向就可將阻塞器順利地插入目標(biāo)支氣管.
其內(nèi)腔可用于吸引分泌物,還可用于對萎陷肺進(jìn)行吹氧以糾正術(shù)中低氧
血癥.
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