腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)的研究現(xiàn)狀與進(jìn)展

【關(guān)鍵詞】  腹腔鏡

   1990年6月美國(guó)佛羅里達(dá)州外科醫(yī)師Jocobs進(jìn)行了世界上首例腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)。以后腹腔鏡技術(shù)逐漸運(yùn)用于傳統(tǒng)的結(jié)直腸手術(shù)。但發(fā)展速度遠(yuǎn)不如其他腹腔鏡手術(shù)，其主要原因是手術(shù)難度較高，手術(shù)器械較昂貴。自20世紀(jì)90年代中期出現(xiàn)諧波超聲刀以后，手術(shù)時(shí)煙霧少、焦痂少、止血效果好，使手術(shù)視野清晰、時(shí)間縮短，特別適用于腸系膜及大網(wǎng)膜的切割和游離；接著又有了能在腔鏡下閉合直徑>7 mm的血管和組織束的結(jié)扎束(Ligasure)血管閉合器。

　　1  腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)的學(xué)習(xí)曲線

    由于早期腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)技術(shù)欠成熟，缺乏合適的器械及腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)的復(fù)雜性，使得它的“學(xué)習(xí)曲線”時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)。因此，早期的腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)時(shí)間明顯比開腹結(jié)直腸手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)中出血量較多，甚至中轉(zhuǎn)開腹。近年來(lái)隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷提高及超聲刀、Ligasure、各類腔內(nèi)切割吻合器等器械的應(yīng)用，有力地推動(dòng)了腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)的發(fā)展。鄭民華［1］認(rèn)為經(jīng)過30～50例的手術(shù)即可較熟練地掌握此項(xiàng)技術(shù)，關(guān)鍵要有很好的培訓(xùn)及初期的技術(shù)指導(dǎo)。腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)要求術(shù)者不僅有嫻熟的腹腔鏡操作技術(shù)，且需相當(dāng)豐富的開放性結(jié)直腸手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。鄭民華等［2］回顧性分析了1993年6月至2002年3月100例腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)病例，腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)的學(xué)習(xí)曲線大約為25例，主要依據(jù)以下5個(gè)方面進(jìn)行推斷：手術(shù)時(shí)間、中轉(zhuǎn)開腹率、術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后住院時(shí)間。池畔和林惠銘［3］2004年報(bào)道腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)學(xué)習(xí)曲線大約為40例，即可達(dá)到較熟練程度。腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)學(xué)習(xí)曲線例數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道差別較大［4］，因?yàn)閷W(xué)習(xí)曲線的確定還受較多因素影響，如由于骨盆結(jié)構(gòu)不同，男性患者手術(shù)更具挑戰(zhàn)性；有腹部手術(shù)史者由于腹腔粘連、解剖困難，使手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)、并發(fā)癥發(fā)生率高； 患者肥胖、腫瘤大小及其部位、手術(shù)方式均影響手術(shù)時(shí)間和效果的評(píng)價(jià)。此外，腹腔鏡器械的改進(jìn)、手術(shù)圖像質(zhì)量的提高和手術(shù)室裝備的更新，提高了術(shù)者學(xué)習(xí)效果。池畔和林惠銘［3］還認(rèn)為學(xué)習(xí)曲線與心理素質(zhì)有關(guān)。目前尚無(wú)文獻(xiàn)資料可以確定學(xué)習(xí)曲線階段的最少手術(shù)例數(shù)。

　　2  腹腔鏡氣腹對(duì)腫瘤細(xì)胞擴(kuò)散的影響

    腹腔鏡是否會(huì)導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞的轉(zhuǎn)移及種植1直是人們關(guān)心的問題。國(guó)內(nèi)外的基礎(chǔ)與臨床研究報(bào)道切口種植率在1%～4%，主要為標(biāo)本取出處切口，多在開展的早期，可能與技術(shù)不熟練有關(guān)。隨著技術(shù)的不斷提高及手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的不斷增加，近幾年有關(guān)切口種植的報(bào)道已越來(lái)越少，基本和開腹手術(shù)相同，已不再成為腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)突出的問題。

    目前認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)后引起腫瘤切口種植的機(jī)制主要有：(1)脫落腫瘤細(xì)胞的直接種植；(2)Trocar處切口損傷及CO2沿Trocar的泄漏；(3)手術(shù)過程中，器械黏附腫瘤細(xì)胞造成切口“污染”；(4)腫瘤細(xì)胞的氣霧化作用；(5)不同氣體對(duì)機(jī)體內(nèi)環(huán)境包括酸堿平衡的影響；(6)人工氣腹對(duì)細(xì)胞免疫的影響；(7)血行播散。若能解決氣腹造成的切口腫瘤細(xì)胞種植或腹膜廣泛轉(zhuǎn)移，則可進(jìn)1步增加腹腔鏡腸道腫瘤根治術(shù)的安全性。為了減少上述現(xiàn)象的發(fā)生率，可嘗試選用以下措施：(1)術(shù)后用5氟尿嘧啶沖洗切口或縫合腹壁切口前用5?氟尿嘧啶浸泡5 min；(2)腹腔內(nèi)化療和經(jīng)靜脈化療；(3)手術(shù)后切除Trocar處切口；(4)臨床上用氦氣氣腹替代CO2氣腹；(5)采用加熱濕化的CO2以降低腫瘤細(xì)胞的霧化狀態(tài)，使用密封套以減少腫瘤細(xì)胞因氣體的泄漏而黏附于切口處；(6)免氣腹行腹腔鏡胃腸道腫瘤根治術(shù)。如果懷疑小切口有癌細(xì)胞種植，要用無(wú)水酒精反復(fù)擦洗處理切口；腹壁小切口的長(zhǎng)度不要太小、防止大腫塊強(qiáng)行通過。另外，手術(shù)中要注意防止腫瘤破裂。對(duì)于漿膜層有侵犯的患者，先用電凝棒凝固破壞該處的腫瘤，避免瘤細(xì)胞脫離隨氣流而轉(zhuǎn)移。通過切口保護(hù)和采取1些相應(yīng)的預(yù)防措施，是可以將腹腔鏡術(shù)后切口種植率降為與開腹手術(shù)基本相同的水平。

　　3  腹腔鏡腫瘤根治切除安全性

    腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)的臨床研究目前在全世界范圍內(nèi)獲得較廣泛開展，是腹腔鏡消化系腫瘤外科中最成熟的手術(shù)方式。能否在手術(shù)中與開腹手術(shù)1樣對(duì)腫瘤的淋巴結(jié)清掃完全是腹腔鏡推廣的關(guān)鍵。大量的臨床實(shí)驗(yàn)也證實(shí)腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)在腫瘤根治上能達(dá)到與開腹手術(shù)相同的療效。Koekerling等［5］認(rèn)為腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)在原則上符合腫瘤切除的要求。Franklin等［6］于1996年報(bào)道了191例腹腔鏡和224例開放式結(jié)直腸癌手術(shù)的隨機(jī)對(duì)照研究，兩者在淋巴結(jié)清除數(shù)目、切除腸段長(zhǎng)度和腫瘤上下切端長(zhǎng)度上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。金紅旭等［7］研究證實(shí)腹腔鏡技術(shù)行結(jié)直腸癌根治術(shù)安全可行，切除范圍能達(dá)到開腹手術(shù)的水平。

    歐美基于腹腔鏡與開腹手術(shù)腫瘤根治性及長(zhǎng)期生存比較的前瞻性多中心隨機(jī)臨床對(duì)照實(shí)驗(yàn)中病例數(shù)超過1000例的已達(dá)4個(gè)，包括美國(guó)的NIH、英國(guó)的CLASSIC、德國(guó)的LAPCON和歐洲的COLOR。目前，這些研究已接近尾聲，尚未完成。很多研究已提示腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)不管是在腫瘤操作還是在腫瘤患者長(zhǎng)期生存都與開腹手術(shù)相似，嚴(yán)格遵循腫瘤根治原則。

    全直腸系膜切除(total mesorectal excision，TME)被認(rèn)為是當(dāng)今直腸癌根治術(shù)的“金標(biāo)準(zhǔn)”。與開腹TME相比，腹腔鏡TME具有下列優(yōu)勢(shì)：(1)對(duì)盆筋膜臟壁兩層之間疏松結(jié)締組織間隙的判斷和入路的選擇更準(zhǔn)確；(2)腹腔鏡可抵達(dá)狹窄的小骨盆并放大局部視野，對(duì)盆腔植物神經(jīng)叢的識(shí)別和保護(hù)更確切；(3)超聲止血刀的應(yīng)用，能以銳性解剖和極少的出血，沿盆筋膜間隙更完整的切除含臟層盆筋膜的直腸系膜；(4)術(shù)中對(duì)腫瘤的擠壓明顯減少。此外，進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)也需要遵守開放手術(shù)的手術(shù)原則。

　　4  腹腔鏡在腸道腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移再手術(shù)中的應(yīng)用

    大腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移是常見問題。約有7%～33%的直腸癌根治術(shù)后患者出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)，而結(jié)腸癌根治術(shù)后局部復(fù)發(fā)率為1%～17%。其中5%～47%的再手術(shù)切除后5年生存率可達(dá)5%～30%。由于復(fù)發(fā)病灶的正常解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生了顯著變化，再手術(shù)時(shí)腹腔粘連，手術(shù)難度陡增，加之局部復(fù)發(fā)病灶腫瘤常浸潤(rùn)?quán)徑�臟器，再手術(shù)根治病灶涉及的區(qū)域范圍廣，常須行聯(lián)合臟器切除。國(guó)外對(duì)局部復(fù)發(fā)患者經(jīng)腹腔鏡行再手術(shù)治療尚未見相關(guān)報(bào)道。我們認(rèn)為，由于腹腔鏡對(duì)腹腔內(nèi)其他臟器尤其小腸的干擾少，加上超聲刀的應(yīng)用使術(shù)中出血和滲血大為減少，因此腹腔粘連明顯減輕，不會(huì)成為影響腹腔鏡再手術(shù)的障礙。腹腔鏡手術(shù)輔助技術(shù)不僅增加了手術(shù)時(shí)的觸覺，為腹腔鏡下聯(lián)合臟器切除提供便利，還可在術(shù)中了解腫瘤復(fù)發(fā)情況，為手術(shù)方案的進(jìn)1步制定提供依據(jù)，可大大減少無(wú)法切除的局部復(fù)發(fā)患者的開腹率。

    肝轉(zhuǎn)移是結(jié)直腸癌最常見的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，在復(fù)發(fā)患者中約有60%的發(fā)生率。局限于某1肝段葉和孤立轉(zhuǎn)移灶，經(jīng)手術(shù)切除后可獲得較高的5年生存率。距腫瘤邊緣1 cm為肝轉(zhuǎn)移灶的安全切緣，目前腹腔鏡下沿腫瘤邊緣不規(guī)則肝段葉切除是常用的肝轉(zhuǎn)移灶處理方法。當(dāng)然，腹腔鏡下切肝必須遵循與開腹手術(shù)同樣的原則。歐洲1項(xiàng)多中心的研究，總結(jié)37例腹腔鏡肝切除手術(shù)(原發(fā)性肝癌10例，結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移27例)，89%的腫瘤位于左葉或右前段，腹腔鏡下9例行肝段切除，14例左肝外側(cè)葉切除，12例楔形切除，13.5%中轉(zhuǎn)開腹無(wú)手術(shù)死亡，2年無(wú)瘤生存率53%。Gayet等［8］的臨床研究顯示腹腔鏡下轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌的肝切除手術(shù)是可以由有經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)生安全完成的，且有好的早期結(jié)果，對(duì)生存無(wú)不良后果。對(duì)結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移不能切除或手術(shù)殘留腫瘤的患者，可行腹腔鏡轉(zhuǎn)移灶的冷凍、射頻甚至經(jīng)肝動(dòng)脈栓塞化療等處理，延長(zhǎng)患者生命并提高生存質(zhì)量。

　　5  療效與生活質(zhì)量

    對(duì)于惡性腫瘤，無(wú)論用何種方法治療，人們最關(guān)心的是療效，尤其是5年生存率及局部復(fù)發(fā)率與傳統(tǒng)手術(shù)有何差異。King等［9］等報(bào)道腹腔鏡手術(shù)住院時(shí)間短于開腹手術(shù)，恢復(fù)時(shí)間快，并發(fā)癥、生活質(zhì)量和住院費(fèi)用兩組相似。Weeks等［10］研究顯示除了短期的生活質(zhì)量，腹腔鏡手術(shù)優(yōu)于開腹手術(shù)外，長(zhǎng)期的生活質(zhì)量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。所以，在沒有完全顯示出腹腔鏡與開腹手術(shù)在結(jié)直腸癌的治療中復(fù)發(fā)率與生存率相同的情況下，他們認(rèn)為要慎重開展與推廣腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)。Braga等［11］比較了190例直腸癌患者腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)和201例開腹手術(shù)的長(zhǎng)期并發(fā)癥、生活質(zhì)量和生存率，結(jié)果8例中轉(zhuǎn)開腹(4.2%)，腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)組長(zhǎng)期并發(fā)癥的發(fā)生率低于開腹組；生活質(zhì)量在手術(shù)12個(gè)月后比開腹組好。但24個(gè)月后，腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)組只在社會(huì)功能明顯優(yōu)于開腹手術(shù)組。在總體和無(wú)瘤生存率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Mehta等［12］等總結(jié)了1991-1999年的110例腹腔鏡輔助結(jié)腸癌手術(shù)和350例開腹患者的長(zhǎng)期結(jié)果和生存效果，平均隨訪期是43個(gè)月，13例中轉(zhuǎn)開腹；結(jié)直腸癌腹腔鏡輔助手術(shù)術(shù)后恢復(fù)更快，住院時(shí)間更短，無(wú)戳孔種植，長(zhǎng)期生存率滿意。然而，結(jié)直腸癌腹腔鏡輔助手術(shù)是否優(yōu)于傳統(tǒng)開腹手術(shù)還需要前瞻性隨機(jī)實(shí)驗(yàn)。

　　6  腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)的并發(fā)癥

    腹腔鏡結(jié)直腸外科手術(shù)有開腹結(jié)直腸手術(shù)的并發(fā)癥和腹腔鏡外科手術(shù)的共有并發(fā)癥，如輸尿管損傷、腸瘺、腸梗阻、出血、穿刺口疝等，而其并發(fā)癥的發(fā)生比例與手術(shù)者的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和手術(shù)例數(shù)關(guān)系密切，也與手術(shù)器械的種類和質(zhì)量有關(guān)系，還和是否正確使用切割吻合器有1定關(guān)系。Skrovina等［13］報(bào)道顯示腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)和傳統(tǒng)的結(jié)直腸手術(shù)并發(fā)癥是相似的，外科醫(yī)生越有經(jīng)驗(yàn)，且手術(shù)組固定為1個(gè)團(tuán)體，總的病死率越低。為了降低腹腔鏡手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生的比例，手術(shù)者不但應(yīng)該具備開腹結(jié)直腸手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)，還應(yīng)該有開展腹腔鏡膽囊、闌尾等手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)，配備各種類型的腹腔鏡腸鉗及切割吻合器械。在開展手術(shù)的初期，最好有經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生指導(dǎo)，使初學(xué)者繞過手術(shù)初期的學(xué)習(xí)曲線，減少并發(fā)癥的發(fā)生，進(jìn)1步體現(xiàn)腹腔鏡結(jié)直腸外科手術(shù)的優(yōu)越性。

　　7  展望

    腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)的安全性、可行性已經(jīng)得到廣泛的認(rèn)可。微創(chuàng)外科良好的近期效果已無(wú)爭(zhēng)議。腫瘤的根治效果也已經(jīng)得到部分大宗臨床隨機(jī)實(shí)驗(yàn)的初步確認(rèn)，但對(duì)腫瘤的長(zhǎng)期療效尚有待更多前瞻性隨機(jī)大宗病例的研究來(lái)證實(shí)。1旦解決了腫瘤根治性及長(zhǎng)期生存率的問題，腹腔鏡技術(shù)在結(jié)腸直腸腫瘤治療的發(fā)展前景將是廣闊的。我們期待更多的多中心臨床實(shí)驗(yàn)的結(jié)果，并相信隨著科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，估計(jì)再過2～3年，腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)的遠(yuǎn)期效果研究就可以得出結(jié)論。預(yù)計(jì)腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)在不久的將來(lái)，將會(huì)為更多的患者和醫(yī)生接受，并逐漸取代大部分傳統(tǒng)開腹手術(shù)。開腹手術(shù)也許會(huì)成為輔助治療手段，因此結(jié)直腸外科醫(yī)師應(yīng)該掌握微創(chuàng)外科技術(shù)。

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