疑難病證辨治驗(yàn)案兩則

                       作者(冒號)：王雪華 桑希生 王俊志 曲苗

【摘要】  　　以驗(yàn)案2則，即麥門冬湯合消瘰丸加減方辨治結(jié)節(jié)病、海藻玉壺湯合消瘰丸加減方治愈亞急性肉芽腫性甲狀腺炎的臨床研究。探討了此類疑難病證的病因病機(jī)、辨治思路及解毒散瘀消腫、化痰軟堅(jiān)散結(jié)法的治療經(jīng)驗(yàn)。

【關(guān)鍵詞】  結(jié)節(jié)病 亞急性肉芽腫性甲狀腺炎 辨證論治 驗(yàn)案

　　Abstract: With two recipes, i.e. nodule disease treated with revised Maimengdong Decoction and Xiaoluo Pill, sub-acute thyroid inflammation of granuloma treated with Haizao Yuhu Decoction and Xiaoluo Pill, it makes clinical research to discuss the causa morbi, mechanism, differentiation thought and the experiences of removing toxin, stasis, swelling, sputum, and softening mass in treating such refractory diseases.

　　Key words: nodule; sub-acute thyroid inflammation of granuloma; TCM treatment based on differentiation; recipe cases

　　1  結(jié)節(jié)病案
   
　　患者，女，31歲，1992年暑期初診。主訴(冒號)：干咳1月余，以頻繁“清嗓”為臨床特征。業(yè)經(jīng)日本東京某醫(yī)院診斷為結(jié)節(jié)病，因本人拒絕激素療法而回國尋求中醫(yī)藥治療。來診前曾到過黑龍江省某著名西醫(yī)院，專家會(huì)診結(jié)論1致。
   
　　中醫(yī)臨床所見(冒號)：干咳無痰，咽喉不利，胸悶氣短，倦怠乏力，面色少華，納谷不香，月經(jīng)量少，舌質(zhì)微紅，舌苔薄，脈弦細(xì)。從自帶的東京某醫(yī)院所作的X線片及胸部CT片清晰可見，兩側(cè)肺門和縱膈淋巴結(jié)腫大，呈2cm的結(jié)節(jié)狀，對稱地分布于兩側(cè)。血常規(guī)檢查無明顯異常。辨證要點(diǎn)(冒號)：（1）因肺陰虛，虛火灼津，津燥失潤，故干咳無痰，咽喉不利；又虛火化燥，煉液成痰，凝結(jié)于肺經(jīng)循行部位，形成積聚結(jié)節(jié)。因其阻遏氣道不利，故胸悶氣短，不得側(cè)臥。（2）由于思慮和勞倦導(dǎo)致脾胃氣虛，化源不足，因而倦怠乏力，面色少華，納谷不香，月經(jīng)量少，同時(shí)加重了肺燥的病情。（3）觀其脈證為肺胃之氣陰兩虛，燥邪郁結(jié)證候。治法(冒號)：益氣養(yǎng)陰，化痰散結(jié)，解毒消腫。方藥(冒號)：麥門冬湯合消瘰丸加減方(冒號)：麥冬20g，半夏15g，太子參20g，沙參15g，甘草10g，白花蛇舌草30g，半枝蓮30g，黃芪30g，白術(shù)20g，當(dāng)歸15g，每日1劑，水煎2次，早晚分服。服方7劑，諸癥同前。尤以咽喉不利，不能側(cè)臥為重，遂將《外科真詮》消瘰丸加入方中，玄參20g生牡蠣40g，浙貝母25g，夏枯草20g，改黃芪50g，加黃藥子15g，以增強(qiáng)化痰散結(jié)，解毒消腫之力。3診，該患笑容可掬。主訴(冒號)：“清嗓”癥狀明顯減輕，已有兩夜醒來時(shí)發(fā)現(xiàn)自己可以側(cè)臥。因其假期臨近，故提出帶藥請求。為了證實(shí)其臨床療效，便于把握病情，辨識證候，確定處方，令該患立即到我校附屬第1醫(yī)院復(fù)查胸部X線片。結(jié)果顯示(冒號)：兩側(cè)肺門和縱膈淋巴結(jié)已縮小至1cm，邊界呈模糊狀，其它無著變。為攜帶藥品方便起見，建議制作沖劑。但因時(shí)間倉促不及，只好按原方投藥30劑（1月量），如法水煎分裝后，高壓滅菌處理，并裝箱空運(yùn)至東京。服用20余劑時(shí)，告知(冒號)：其病情進(jìn)1步好轉(zhuǎn)，囑其繼服中藥湯劑。為鞏固療效，在原方基礎(chǔ)上隨癥加減，先后兩次郵寄4個(gè)月的水煎藥液，未曾使用其它中西藥物，治療期間日本某醫(yī)院1直進(jìn)行免費(fèi)的病情跟蹤，最終證實(shí)獲愈，胸部檢查完全恢復(fù)正常。
   
　　討論 

　　結(jié)節(jié)病可視為中醫(yī)之“痰核”、“瘰癘”、“肉癭”等范疇。其病因病機(jī)目前尚無確切的認(rèn)識，有因憂思郁怒，痰濕凝結(jié)所致；而本病例乃由思慮、勞倦導(dǎo)致脾胃氣虛，日久傷陰化燥，燥火郁結(jié)，煉液成痰，形成積聚結(jié)節(jié)。治宜潤燥化痰散結(jié)，解毒消腫法�！锻饪普嬖彙废�瘰丸主治陰虛火旺之瘰癘，以夏枯草、玄參泄肝火散郁結(jié)；生牡蠣、浙貝母化痰軟堅(jiān)以散結(jié)。此外，黃藥子入心、肝經(jīng)，化痰散結(jié)消瘰效佳。然該藥對肝功能有損害，當(dāng)慎用。因方中有當(dāng)歸配伍，可起到減毒增效作用。臨證時(shí)合麥門冬湯潤肺清燥，益氣養(yǎng)陰，緊扣病機(jī)，因而奏效。
   
　　麥門冬湯堪稱是養(yǎng)陰潤燥的鼻祖之方，原方出自《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病》篇，主治虛熱肺痿、虛火咳喘及胃陰虛證。
   
　　方中麥冬與半夏的用量之比為7∶1，意在重用麥冬以養(yǎng)陰潤肺清虛熱為主，半夏下氣化痰，雖性味辛燥，但有“去性取用”之妙。況且，有人參、甘草、粳米、大棗1派益氣養(yǎng)陰之品，能助化源，使津液得生，以去燥性傷陰之弊，而存其化痰降逆之功。筆者經(jīng)驗(yàn)體會(huì)，臨床凡見與肺胃生理、病理相關(guān)或與肺、胃經(jīng)循行分布有關(guān)的屬氣陰兩虛的病證，麥門冬湯為基礎(chǔ)方取效滿意。該患所用加減方無粳米、大棗，加黃芪、白術(shù)補(bǔ)益脾肺之氣；當(dāng)歸與黃芪相伍，補(bǔ)氣生血；為增強(qiáng)養(yǎng)陰潤肺之功，又添沙參1藥；為加速解毒消腫之效，選用半枝蓮、白花蛇舌草。

　　2  亞急性肉芽腫性甲狀腺炎案
   
　　患者，女，58歲，2007年10月28日初診。主訴(冒號)：頸部疼痛近2周�，F(xiàn)病史(冒號)：病仍2周前因感冒而出現(xiàn)頸部疼痛，經(jīng)哈爾濱著名西醫(yī)院診斷為亞急性甲狀腺炎，給予醋酸潑尼松10mg，日3次口服，病人自行決定服用半量；3d后減為5mg，日2次口服；4d后減為日1次口服，已用2d。這期間曾服用中藥湯劑7付（外院處方，藥物組成不明），自覺局部腫痛稍有減輕。但因情志刺激，致使頸部腫痛明顯，觸碰及吞咽時(shí)癥重，飲食尚可，大便3～4日1行，偏干，小便正常。望診(冒號)：舌尖、舌質(zhì)暗紅，根部苔薄黃微膩。切診(冒號)：脈弦滑微數(shù)。
 
　　超聲診斷報(bào)告提示(冒號)：甲狀腺左側(cè)葉多個(gè)低回聲結(jié)節(jié)，大者7×9mm，邊欠清，內(nèi)回聲均勻。甲狀腺右側(cè)葉增大，內(nèi)見片狀低回聲區(qū)，大小為24×34mm，邊欠清回聲欠均。雙頸部掃見多個(gè)低回聲結(jié)節(jié)，大者為12×6mm，邊清。超聲診斷(冒號)：甲狀腺左側(cè)葉多發(fā)結(jié)節(jié)性占位，右側(cè)葉大片狀低回聲區(qū)（炎性病變）。臨床醫(yī)生建議抗炎治療后復(fù)查。血清FT3和FT4測定結(jié)果(冒號)：FT3∶30.2pmol/L（6.9～11.4pmol/L）FT4∶50.8pmol/L（32.5±6.5pmol/L）。血常規(guī)(冒號)：WBC8.7×109/L（3.6～9.6），LYMN2.47×109/L。
   
　　辨證要點(diǎn)(冒號)：該患者年近花甲，因勞累并感受風(fēng)邪，入里化熱，結(jié)于頸部。風(fēng)為陽邪，善行而數(shù)變，最易化熱傷血，血滯成瘀，津凝生痰，以致頸部腫痛為主癥，伴觸痛及吞咽時(shí)疼重。結(jié)合該患舌脈及大便偏干等臨床表現(xiàn)，符合痰熱互結(jié)之癭腫的證候特征。中醫(yī)診斷(冒號)：癭腫。治法(冒號)：清熱解毒消瘀，化痰軟堅(jiān)散結(jié)。方藥(冒號)：（1）湯劑(冒號)：海藻玉壺湯合消瘰丸加減方；（2）中成藥(冒號)：西黃丸。方投(冒號)：酒炒黃藥子20g，海藻25g，昆布25g，海浮石20g，夏枯草20g，玄參25g，浙貝母25g，光慈菇20g，馬勃15g（包），雙花30g，連翹20g，生牡蠣30g，酒大黃7.5g，3棱15g，白術(shù)20g，7劑水煎服，日2次溫服。西黃丸3盒，1管，日2次口服。2診，主訴(冒號)：藥后頸痛減輕，吞咽無痛感，可側(cè)臥位；飲食可，口干；大便不干，仍3～4d1行；右偏頭痛1次。今日起潑尼松減為2.5mg/日。望診(冒號)：舌質(zhì)微暗，苔�。磺性\(冒號)：右甲狀腺結(jié)節(jié)縮小約半，質(zhì)軟，局部壓痛（±），脈弦滑。調(diào)方(冒號)：上方改酒軍為10g，7劑，煎服法同前。西黃丸2盒，服法同前。3診，主訴(冒號)：頸部痛感明顯減輕，吞咽時(shí)不疼，口不干，頭不痛，大便正常，但惡熱。望診(冒號)：舌尖深紅，質(zhì)微紫，苔薄。切診(冒號)：脈弦滑；甲狀腺峽部可觸及1個(gè)約杏核大的結(jié)節(jié)，質(zhì)較硬，壓痛（+）。處方(冒號)：（1）西黃丸減半量，日2次口服；（2）上方去酒軍，湯藥7劑；（3）潑尼松用量同前；（4）建議復(fù)查T3、T4。4診，主訴(冒號)：諸癥進(jìn)1步減輕。惡熱已輕。2007年11月12日于省紅10字醫(yī)院復(fù)查超聲示(冒號)：甲狀腺雙側(cè)葉彌漫性增大，實(shí)質(zhì)回聲彌漫增強(qiáng)欠均勻，未見明確結(jié)節(jié)團(tuán)塊，血流顯示不豐富。超聲診斷(冒號)：甲狀腺彌漫性輕度增大，血流不豐富，本次未見明確結(jié)節(jié)團(tuán)塊。望診(冒號)：舌尖微紅，苔薄白。切診(冒號)：脈小弦；峽部壓痛（±），腫塊變小，質(zhì)地變軟。處方(冒號)：（1）西黃丸用量減半，日2次口服；（2）上方7付湯劑，煎服法同前。經(jīng)檢測T3、T4均在正常范圍，隨訪至今，甲狀腺功能正常。
   
　　討論 

　　本病例隸屬中醫(yī)“癭腫”范疇。病因病機(jī)乃由風(fēng)邪入里化熱，與血相結(jié)于頸部，而成癭腫。治宜清熱解毒消瘀軟堅(jiān)散結(jié)法�！胺綇姆ǔ觥�。消瘰丸方藥分析同上；酒炒黃藥子減輕其毒性；海藻、昆布、海浮石、光慈菇等，共奏化痰軟堅(jiān)散結(jié)之效。馬勃、雙花、連翹等用以清解熱邪。少量酒軍清下熱邪。3棱、文術(shù)合西黃丸（人工牛黃、麝香、乳香、沒藥）以加強(qiáng)解毒消癰散結(jié)止痛之功。因而激素用量較少，未產(chǎn)生任何毒副作用，且癥狀迅速緩解，病程縮短，病愈后甲狀腺功能未見明顯損傷。
   
　　以上驗(yàn)案兩則，可謂異病同治之實(shí)例。以經(jīng)方與時(shí)方，或時(shí)方與時(shí)方相合，均體現(xiàn)抓主癥、辨病機(jī)、識證候、立經(jīng)方為先的思維模式，應(yīng)在臨床辨治疑難雜病時(shí)加以運(yùn)用。

【參考文獻(xiàn)】
  　　［1］ 繆競智.結(jié)節(jié)�。跰］.北京(冒號)：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2003(冒號)：7.

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