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淺談護(hù)理記錄檢查簿在提高精神科護(hù)理記錄質(zhì)量中的具體作用
畢業(yè)論文【摘要】 目的 精神科病房應(yīng)用護(hù)理記錄檢查簿，通過(guò)持續(xù)護(hù)理記錄質(zhì)量改進(jìn)后，對(duì)比一年中護(hù)理記錄質(zhì)量提高情況。方法 從2004年7月～2005年6月，通過(guò)定時(shí)與不定時(shí)的普查、抽查，對(duì)護(hù)理記錄質(zhì)量問(wèn)題及時(shí)記錄、匯總、歸納分析。結(jié)果 通過(guò)一年的護(hù)理記錄質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)后，后半年(2005年1～6月)有質(zhì)量問(wèn)題的護(hù)理記錄出現(xiàn)的總頻次明顯下降。結(jié)論 在精神科病房建立護(hù)理記錄檢查簿，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)護(hù)理記錄中存在的質(zhì)量問(wèn)題，有利于全面提高護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。
【關(guān)鍵詞】 護(hù)理記錄簿；精神科
護(hù)理記錄是指在患者入院至出院期間，護(hù)士按照護(hù)理程序及遵照醫(yī)囑對(duì)患者實(shí)施整體護(hù)理過(guò)程中客觀、真實(shí)、動(dòng)態(tài)的記錄［1］。它是護(hù)理記錄具體化的記載，護(hù)理記錄不僅反映了護(hù)士的工作態(tài)度、業(yè)務(wù)能力、文字書(shū)寫(xiě)功力等綜合素質(zhì)，也是衡量護(hù)士工作優(yōu)劣、責(zé)任心和技術(shù)水平的主要依據(jù)。特別是《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的實(shí)施，規(guī)定了舉證責(zé)任倒置，加之《上海市精神衛(wèi)生條例》的出臺(tái)，廣大精神患者及家屬越來(lái)越多地利用法律的武器以維護(hù)個(gè)人合法權(quán)益。因而，在精神科病房應(yīng)用護(hù)理記錄檢查簿，為強(qiáng)化護(hù)理記錄規(guī)范性，提高護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)質(zhì)量起到了重要的作用�，F(xiàn)將護(hù)理記錄檢查簿記錄的內(nèi)容歸納如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 從2004年7月～2005年6月，本病房通過(guò)對(duì)護(hù)理記錄定時(shí)、不定時(shí)普查、抽查，記錄了372次有質(zhì)量問(wèn)題的護(hù)理記錄。內(nèi)容包括：（1）護(hù)理記錄脫節(jié)或超前(日期超前)；（2）護(hù)理記錄完整性不夠；（3）護(hù)理記錄有涂改，字跡潦草，格式欠規(guī)范；（4）護(hù)理記錄內(nèi)容不全面，泛化或用詞不當(dāng)?shù)取?/P>
1.2 標(biāo)準(zhǔn) 嚴(yán)格按照我院護(hù)理部制定的精神科《護(hù)理記錄規(guī)范要求》、《護(hù)理記錄質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行普查、抽查。
1.3 方法 我院精神科病房均備有一本護(hù)理記錄檢查簿，自查病房中護(hù)理記錄的質(zhì)量問(wèn)題，由病房護(hù)士長(zhǎng)及代理護(hù)理長(zhǎng)組成質(zhì)量控制小組，每周定期對(duì)護(hù)理記錄檢查一次，再加之平時(shí)工作中不定時(shí)的抽查。將發(fā)現(xiàn)的護(hù)理質(zhì)量問(wèn)題及時(shí)記錄于檢查簿上，評(píng)定、打分并及時(shí)反饋于責(zé)任護(hù)士，責(zé)任護(hù)士及時(shí)整改后在護(hù)理記錄簿上打鉤以示落實(shí)，1周后復(fù)查效果，使之形成“檢查―整改―再?gòu)?fù)查”的良性循環(huán)機(jī)制。對(duì)護(hù)理記錄進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，對(duì)評(píng)定分值＜90分者以及整改不佳者予以相應(yīng)經(jīng)濟(jì)處罰。
2 結(jié)果
2.1 精神科護(hù)理記錄質(zhì)量問(wèn)題分布情況 見(jiàn)表1。
表1 精神科護(hù)理記錄質(zhì)量分布情況 （略）
2.2 精神科護(hù)理記錄質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)后有質(zhì)量問(wèn)題的護(hù)理記錄總分分布情況 見(jiàn)表2。
表2 精神科護(hù)理記錄質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)后有質(zhì)量問(wèn)題的護(hù)理記錄總分分布 （略）
3 討論
3.1 原因分析
3.1.1 認(rèn)識(shí)不足,缺乏自我保護(hù)意識(shí) 隨著《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《上海市精神衛(wèi)生條例》等法律條例的全面貫徹實(shí)施，患者及家屬法律意識(shí)日趨成熟。而護(hù)理記錄又是護(hù)理行為的最有力的證明，法庭上的直接證據(jù)。但部分護(hù)士并未意識(shí)到全面、真實(shí)、客觀、準(zhǔn)確、完整的護(hù)理記錄是實(shí)施自我保護(hù)最重要的方法。如對(duì)護(hù)理記錄隨意涂改，主觀評(píng)判多，客觀數(shù)值少；對(duì)軀體疾病的記錄不及時(shí)、不具體；有的甚至做了大量的護(hù)理工作而具體護(hù)理記錄甚少；搶救記錄與醫(yī)生記錄不相符等。因此一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，這些不規(guī)范的護(hù)理記錄作為一種主要的舉證材料將顯得蒼白無(wú)力。
3.1.2 主動(dòng)學(xué)習(xí)意識(shí)不強(qiáng) 由于病房中工作忙，人員缺編，加之精神科病房的特殊性，非護(hù)理工作量極大。大量的時(shí)間用于外出接、送患者做治療、檢查中，造成護(hù)理部及病房組織的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)未能按時(shí)參加。有些護(hù)士本身主觀上學(xué)習(xí)熱情不夠,不重視護(hù)理記錄的內(nèi)在質(zhì)量，孰不知精神患者平時(shí)詳細(xì)、全面的動(dòng)態(tài)表現(xiàn)能為醫(yī)生的治療提供極重要的線索。記錄馬虎、不準(zhǔn)確，有的甚至記錄中前后相互矛盾。如記錄中描述存在被害妄想，有藥物反應(yīng)，但實(shí)際記錄中無(wú)具體細(xì)節(jié)表現(xiàn)；記錄中一開(kāi)始描述患者表現(xiàn)較安靜，但后面又描述患者又吵又鬧，不合作等。其次，一份完整的護(hù)理記錄需要多位護(hù)士的協(xié)作，而實(shí)際記錄中缺乏連續(xù)性，前后不呼應(yīng)。如電休克治療后，出現(xiàn)直立性低血壓表現(xiàn)的患者，后面記錄的護(hù)士沒(méi)有跟蹤記錄病情動(dòng)態(tài)表現(xiàn)、血壓波動(dòng)數(shù)值等，使護(hù)理記錄不能客觀反映疾病的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程。
3.1.3 知識(shí)面狹窄,整體素質(zhì)有待進(jìn)一步提高 書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄需要有豐富的理論知識(shí)，在臨床工作中，不但要求本專業(yè)的知識(shí)，而且還要有善于觀察病情的細(xì)微變化的能力。分析捕捉病情發(fā)展的趨勢(shì)，及時(shí)記錄某些危險(xiǎn)信息。而部分護(hù)士卻不具備這種能力，護(hù)理記錄千篇一律、泛化、空洞。無(wú)個(gè)性化病情記錄，用詞不恰當(dāng)，尤其在健康宣教方面缺乏實(shí)質(zhì)性內(nèi)容。不同的患者宣教內(nèi)容如出一轍。如精神科患者合并有軀體癥狀時(shí)，護(hù)理記錄內(nèi)容顯得相對(duì)簡(jiǎn)單。對(duì)病情觀察及預(yù)見(jiàn)性不夠，不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)的潛在性危險(xiǎn)。
3.1.4 文字描述基本功欠缺 護(hù)理記錄過(guò)程中需要有一定的思考能力和文字表達(dá)能力，部分護(hù)士缺乏書(shū)寫(xiě)的基本功。護(hù)理記錄中出現(xiàn)語(yǔ)句不通、病句、錯(cuò)別字、簡(jiǎn)化字、表述不清等現(xiàn)象。如精神患者出現(xiàn)意外事件，不能準(zhǔn)確描述整個(gè)動(dòng)態(tài)過(guò)程，精神患者在發(fā)病期間，具體病態(tài)表現(xiàn)表述不清等。使護(hù)理記錄中有價(jià)值的內(nèi)容不能準(zhǔn)確、及時(shí)表達(dá)，影響對(duì)患者信息的準(zhǔn)確性采集，有的甚至影響或延誤治療時(shí)機(jī)。
3.2 對(duì)策
3.2.1 提高認(rèn)識(shí)，強(qiáng)化法律意識(shí) 加強(qiáng)對(duì)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《上海市精神衛(wèi)生條例》等相關(guān)法律知識(shí)的學(xué)習(xí)，明確在新形勢(shì)下護(hù)理記錄的重要性。因?yàn)樽o(hù)理記錄屬于病歷的組成部分之一，強(qiáng)化護(hù)理記錄的規(guī)范性是提高護(hù)士法律意識(shí)和增強(qiáng)其自律性的必要條件。從而確保醫(yī)院的各項(xiàng)規(guī)章制度和職責(zé)落到實(shí)處［2］。如不懂法，不學(xué)法，一旦發(fā)生法律糾紛，病家將護(hù)理記錄內(nèi)容作為法庭證據(jù)加以采納，將使護(hù)士處于不利的地位。因而準(zhǔn)確、完整、及時(shí)、客觀的護(hù)理記錄，可以使護(hù)士作為自我保護(hù)的有力證據(jù)。
3.2.2 建立長(zhǎng)效培訓(xùn)機(jī)制 對(duì)護(hù)士進(jìn)行長(zhǎng)效培訓(xùn)意在規(guī)范護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)，提高護(hù)理記錄質(zhì)量的目的。（1）護(hù)理部定時(shí)組織全院性護(hù)理書(shū)質(zhì)量講評(píng)，也可請(qǐng)外院的資深老師授課，病房中更應(yīng)該不定時(shí)組織學(xué)習(xí)、培訓(xùn)，使廣大翻班護(hù)士均能及時(shí)掌握護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)及有關(guān)知識(shí)，其次護(hù)士長(zhǎng)及高學(xué)歷護(hù)士也應(yīng)在實(shí)際工作中言傳身教，對(duì)記錄中不規(guī)范內(nèi)容及文字表達(dá)能力欠佳的護(hù)士及時(shí)做好幫輔工作，積極發(fā)揮全體護(hù)士的潛能。（2）加強(qiáng)護(hù)士文字書(shū)寫(xiě)能力的訓(xùn)練，鼓勵(lì)護(hù)士多看、多寫(xiě)，護(hù)士之間結(jié)成互幫對(duì)子，共同提高護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。（3）組織形式多樣的優(yōu)秀護(hù)理記錄展評(píng)、講解。對(duì)得獎(jiǎng)護(hù)士及時(shí)給予精神上、物質(zhì)上獎(jiǎng)勵(lì)，調(diào)動(dòng)全體護(hù)士的積極性。（4）通過(guò)護(hù)理查房、晨會(huì)提問(wèn)、跟醫(yī)生查房等多種渠道，拓寬知識(shí)面，培養(yǎng)護(hù)士分析、思考、解決問(wèn)題的能力。
3.2.3 注重質(zhì)量管理 為確保護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，從患者入院至出院期間采取多層質(zhì)量監(jiān)督管理。（1）首先，健全完善精神科《護(hù)理記錄規(guī)范要求》、《護(hù)理記錄質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)》，分發(fā)于各病房中。使護(hù)士能夠?qū)φ�、自查。�?）其次，建立護(hù)理記錄質(zhì)量管理體系。由各病房護(hù)士長(zhǎng)組成護(hù)理部質(zhì)量控制小組，每月定期對(duì)各病房的護(hù)理記錄進(jìn)行抽查，病房護(hù)士長(zhǎng)―代理護(hù)士長(zhǎng)―資深護(hù)士組成科室質(zhì)量控制小組，每周定期及不定期自查。（3）督查、抽查方式為自查―他查―交叉查相結(jié)合的原則，并及時(shí)評(píng)分。對(duì)護(hù)理部質(zhì)量控制組抽查結(jié)果，每月在護(hù)理部會(huì)議上講評(píng)，由病房護(hù)士長(zhǎng)帶回整改，對(duì)病房質(zhì)量控制組查到結(jié)果當(dāng)即予以評(píng)定，記錄并反饋于責(zé)任護(hù)士，及時(shí)進(jìn)行整改，然后復(fù)查效果直至符合標(biāo)準(zhǔn)為止。從而達(dá)到取長(zhǎng)補(bǔ)短，互相督促，持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量的目的。（4）實(shí)施督查、抽查結(jié)果與獎(jiǎng)罰相結(jié)合，并作為年終評(píng)定優(yōu)秀護(hù)士及先進(jìn)科室的條件之一。
3.2.4 加強(qiáng)護(hù)士長(zhǎng)自身建設(shè)、提高整體素質(zhì) 護(hù)士長(zhǎng)既是管理者，又是科室業(yè)務(wù)骨干，其理論技術(shù)水平關(guān)系到病房的整體水平的提高。作為護(hù)士長(zhǎng)首先要刻苦鉆研業(yè)務(wù)，只有掌握各類護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)要求及標(biāo)準(zhǔn)，才能有效指導(dǎo)、評(píng)價(jià)、帶動(dòng)護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)水平的提高。其次科室護(hù)理人員素質(zhì)高低也是決定護(hù)理記錄質(zhì)量的基礎(chǔ)。為提高護(hù)理隊(duì)伍的整體素質(zhì)，平時(shí)護(hù)士長(zhǎng)除以身作則外，還要鼓勵(lì)護(hù)士參加不同形式的在職學(xué)習(xí)，注重護(hù)士的人才培養(yǎng)，對(duì)病房中的業(yè)務(wù)骨干委以重任。從而營(yíng)造積極向上的良好學(xué)習(xí)氛圍，激發(fā)護(hù)士的學(xué)習(xí)熱情，全面提升護(hù)士的綜合素質(zhì)。
4 小結(jié)
在病房中建立護(hù)理記錄檢查簿，嚴(yán)格按精神科《護(hù)理記錄規(guī)范要求》、《護(hù)理記錄質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行督查、抽查，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)護(hù)理記錄中存在的質(zhì)量問(wèn)題，幫助臨床護(hù)理人員明確書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄的思路和線索，尋找完善護(hù)理記錄的方法，對(duì)護(hù)理記錄的持續(xù)改進(jìn)，確保護(hù)理記錄的客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)和完整有著重要的作用，有利于全面提高護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)質(zhì)量［3］。
【參考文獻(xiàn)】
1 吳香琴.探討護(hù)理病歷中的護(hù)理記錄質(zhì)量問(wèn)題與對(duì)策.上海護(hù)理，2005，5（2）：55-56.
2 王穎，陜海麗，王蘭.《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的實(shí)施有利于強(qiáng)化護(hù)理文書(shū)的規(guī)范性.實(shí)用護(hù)理雜志，2003，19（2）：66.
3 許紅霞，徐雁.規(guī)范護(hù)理記錄內(nèi)容以提高護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)質(zhì)量.上海護(hù)理，2005，5（3）：62-63.
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