有機磷農(nóng)藥中毒與臨床搶救

【摘要】  　　目的 探討如何使用解毒劑和盡快達阿托品化拮抗中毒患者的毒蕈樣癥狀，減輕對重要臟器（心、肺）的損害，以及積極預(yù)防反跳，從而提高搶救成功率。方法 迅速清除毒物，盡早使用解毒劑并短期達阿托品化，對癥治療。結(jié)果 89例有機磷農(nóng)藥中毒患者中81例經(jīng)及時搶救治療3～10天后，病情穩(wěn)定，痊愈出院；8例出現(xiàn)反跳，其中5例均經(jīng)嚴(yán)密觀察病情變化，酌情用阿托品維持5～11天痊愈出院，余3例死于呼吸衰竭。而發(fā)生反跳的時間1般為急性中毒的10h～6天，樂果中毒反跳時間較晚，大多在中毒的第5～9天。結(jié)論 有機磷中毒的搶救治療其急性期處理關(guān)鍵是短期達阿托品化，這與首劑使用劑量和維持劑量有關(guān) ；急性期處理后預(yù)防反跳重于治療。

【關(guān)鍵詞】  有機磷農(nóng)藥； 中毒； 阿托品； 乙酰膽堿酶

　　急性有機磷農(nóng)藥中毒是急診工作中常見的急癥之1。其作用機制是：有機磷農(nóng)藥主要是對乙酰膽堿酶的抑制，引起乙酰膽堿積蓄，使膽堿能神經(jīng)受到持續(xù)沖動，導(dǎo)致先興奮后抑制的1系列毒蕈堿樣、煙堿樣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)等癥狀［1］。經(jīng)積極治療后可使病情緩解，但是如果洗胃不徹底或阿托品減量過快或停藥過早則易出現(xiàn)反跳現(xiàn)象，搶救不及時則死亡率高，同時阿托品化延遲也會導(dǎo)致死亡率增高。這就是本文探討的關(guān)鍵�，F(xiàn)將我院1999～2006年的89例有機磷農(nóng)藥中毒患者的治療情況分析如下。

    1  資料與方法

    1．1  1般資料  89例患者中，男28例，女61例；年齡最大73歲，最小18歲，平均約29歲。服用農(nóng)藥種類：敵敵畏47例，樂果25例，敵百蟲9例，甲胺磷8例。服毒劑量在20～250ml之間，且均為口服中毒。其中輕度中毒49例，中度中毒32例，重度中毒8例。

    1．2  治療方案

    1．2．1  迅速清除毒物  89例患者均采用脫去污染衣物，用清水反復(fù)洗滌被污染皮膚、毛發(fā)，同時用清水反復(fù)洗胃，直至洗出液體清澈無藥物氣味為止，然后給予硫酸鎂導(dǎo)瀉。

    1．2．2  盡早使用解毒劑并短期達阿托品化  89例患者均采用阿托品和氯磷定治療。短期達阿托品化的時間1般是在搶救的前半小時盡快達阿托品化，達阿托品化的時間長短則主要取決于首劑阿托品的用量。其使用方法為：輕度則肌注阿托品2～5mg，以后則每隔1～2h肌注1～2mg，直至達阿托品化。達阿托品化后則每隔4～6h肌注0.5～1mg，直至病情緩解，再嚴(yán)密觀察3天以上。中度則靜脈推注阿托品5～10mg，以后則每隔30min肌注2～5mg，直至達阿托品化，達阿托品化后則每隔4～6h肌注0.5～1mg 1次，直至病情緩解，再嚴(yán)密觀察5天以上。重度則靜脈推注阿托品10～40mg，以后則每隔10～20min肌注5～20mg直至達阿托品化，達阿托品化后則每隔2～6h肌注0.5～1mg，直至病情緩解，再嚴(yán)密觀察10天以上，預(yù)防反跳發(fā)生。氯磷定的使用均為0.5～1g靜脈滴注，使用次數(shù)則根據(jù)輕中重的病情而定。

    1．2．3  對證治療  89例患者均根據(jù)患者不同癥狀給予及時對癥治療，同時加強護理，預(yù)防感染。以維持呼吸功能，維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡。

    2  結(jié)果

    89例有機磷農(nóng)藥中毒患者中81例均及時搶救治療3～10天后，病情穩(wěn)定，痊愈出院；8例出現(xiàn)反跳，其中5例均經(jīng)嚴(yán)密觀察病情變化，酌情用阿托品維持5～11天痊愈出院，余3例死于呼吸衰竭。而發(fā)生反跳的時間1般為急性中毒的10h～6天，樂果中毒反跳時間較晚，大多在中毒的第5～9天。

    3  討論

    根據(jù)上述治療結(jié)果可以看出及時徹底的清除毒物，預(yù)防反跳，盡早的使用解毒劑、短期盡快地達阿托品化以及及時對癥處理是治療有機磷中毒的關(guān)鍵。這里值得提醒的是短期達阿托品化的時間筆者1般是在搶救的前30min盡快達阿托品化，達阿托品化的時間長短則主要取決于首劑阿托品的用量。同時在治療過程中患者病情1旦好轉(zhuǎn)、穩(wěn)定，不要疏忽大意，而更要嚴(yán)密觀察以防止反跳。如果1旦發(fā)生反跳，則要引起高度重視及時處理，才能減少死亡率。

    降低死亡率為了降低死亡率，1是短期阿托品化，短期達阿托品化和首劑使用阿托品的量很關(guān)鍵；因為阿托品能與M膽堿能受體結(jié)合競爭性地阻滯乙酰膽堿對M受體的激動作用，從而阻斷節(jié)后膽堿能神經(jīng)對平滑肌、腺體和心臟等效應(yīng)器官的支配。劑量很大時還能阻斷神經(jīng)節(jié)N膽堿能受體。因而對抗血液中因有機磷中毒而儲蓄的大量乙酰膽堿；拮抗患者毒蕈樣癥狀；阿托品在體內(nèi)1般在靜脈推注后12h內(nèi)，有85%～88%從尿中排除，當(dāng)再次追用阿托品時因為首劑阿托品量足夠大，它在短期內(nèi)不能完全代謝，這就能保證有足夠的阿托品對抗在體內(nèi)積儲的大量乙酰膽堿，同時有利于在短期內(nèi)達阿托品化［1］。2是防止反跳，有機磷中毒發(fā)生反跳是因為：（1）阿托品減量過快和停藥過早；（2）洗胃不徹底，殘留毒物吸收再次出現(xiàn)中毒；（3）與中毒藥品種類有關(guān)，如氧化樂果，對硫磷及內(nèi)吸磷等；（4）與中毒持續(xù)時間有關(guān)；（5）與臨床醫(yī)師經(jīng)驗不足，對反跳的先兆癥狀缺乏認識或者未全面仔細觀察病情變化而失去搶救機會有關(guān)。

    對阿托品及復(fù)能劑使用，提倡早期、足量、反復(fù)、準(zhǔn)確給藥，盡快短期內(nèi)達阿托品化；阿托品化的維持給藥不得少于72h，樂果中毒不得少于1周。阿托品給藥方法，以靜脈給藥較佳，可持續(xù)均勻的拮抗有機磷的毒性，緩解患者的毒蕈樣癥狀。但是阿托品應(yīng)用指標(biāo)是達阿托品化，而避免阿托品中毒。阿托品停藥指標(biāo)，主要依靠膽堿酶活力高低而定，如中毒癥狀完全消失，膽堿酯酶活力穩(wěn)定在50%～60%以上可考慮停藥觀察。

    對樂果中毒反跳病例，仍主張在使用阿托品及復(fù)能劑的同時，輸注新鮮全血，以降低反跳死亡率。對并發(fā)呼吸衰竭的病人，可考慮氣管插管或氣管切開。進行機械通氣，以保證肺的通換氣，避免因缺氧而加重中毒。

    總之，有機磷中毒的搶救治療急性期處理關(guān)鍵是短期達阿托品化，這與首劑使用劑量和維持劑量有關(guān) ；急性期處理后則預(yù)防反跳重于治療，切不可麻痹大意放松后期的觀察、治療。病情觀察要仔細，治療要全面，防止并發(fā)癥的出現(xiàn)。另1方面，阿托品減量不宜過快，停藥不能過早是治療搶救和預(yù)防反跳發(fā)生的主要措施，出現(xiàn)反跳現(xiàn)象應(yīng)盡早使用阿托品，以維持患者生命，減少死亡。

【參考文獻】
  1 麻世跡.實用內(nèi)科急癥手冊，第2版.上海：上�？萍冀逃�出版社，1995，292.

【有機磷農(nóng)藥中毒與臨床搶救】相關(guān)文章：

配合搶救急性有機磷農(nóng)藥中毒的護理感受11-20

有機磷農(nóng)藥中毒致呼吸驟停搶救體會（附66例報告）03-16

急性有機磷農(nóng)藥中毒病人的治療12-24

有機磷中毒反跳的預(yù)防03-18

急性有機磷農(nóng)藥中毒伴呼吸衰竭人工氣道的護理問題和對策11-27

探析有機磷中毒的反跳與預(yù)防03-18

血液灌流搶救急重癥中毒的觀察及護理03-01

愛福丁農(nóng)藥中毒膽堿酯酶下降與臨床癥狀相關(guān)性分析-臨床醫(yī)學(xué)論文03-08

毒蕈中毒臨床表現(xiàn)及治療12-11