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肺栓塞的緊急診斷
畢業(yè)論文摘要:
肺動(dòng)脈栓塞(肺栓塞,Pulmonary emboliem,PE)為內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈及其分子引起以肺循環(huán)障礙為主的1組臨床癥候群。
上海市第2醫(yī)科大學(xué)附屬新華醫(yī)院麻醉科 尤新民
肺動(dòng)脈栓塞(肺栓塞,Pulmonary emboliem,PE)為內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈及其分子引起以肺循環(huán)障礙為主的1組臨床癥候群。包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞以及空氣栓塞等。目前國內(nèi)外的統(tǒng)計(jì)資料顯示其發(fā)病率及病死率均較高。在美國，估計(jì)每年患者70萬，在死亡原因中居第3位，僅次于惡性腫瘤及心肌梗死。據(jù)尸檢報(bào)告,本病漏診率高達(dá)67％,生前確診率為18－39％,故對(duì)肺栓塞的及時(shí)診斷和正確治療是降低其死亡的關(guān)鍵。
急性大塊肺栓塞的死亡率極高，因此必須及早診斷、盡快進(jìn)行溶栓治療或經(jīng)靜脈導(dǎo)管碎解和抽吸血栓或肺動(dòng)脈栓子摘除術(shù)。但這些方法都有相當(dāng)?shù)母唢L(fēng)險(xiǎn)，診斷不明確而給病人使用這些方法死亡率將進(jìn)1步提高。因此醫(yī)生面臨的挑戰(zhàn)就是及時(shí)作出診斷，但目前無1項(xiàng)簡便的方法確診PE，事實(shí)上，發(fā)生PE的病人病情都很重，無法轉(zhuǎn)運(yùn)到可以進(jìn)1步診斷檢查的場(chǎng)所。下面就臨床特征和實(shí)驗(yàn)室檢查有關(guān)問題作1介紹。
1. 臨床類型
(1)猝死型 既往無心肺疾病者，肺血管阻塞>50％,肺動(dòng)脈明顯升高；阻塞>85％可引起猝死，約占30％，其中1/3死于1小時(shí)內(nèi)。
(2)急性肺心病型 患者突發(fā)呼吸困難、低血壓、休克及右心衰竭表現(xiàn)。栓塞前若有心肺疾病，則較小的栓塞即可引起嚴(yán)重循環(huán)障礙。除機(jī)械原因外，體液因素使肺血管收縮，肺動(dòng)脈壓進(jìn)1步升高。右心室負(fù)荷增加，嚴(yán)重致右心衰竭�；匦难肯陆狄鸬脱獕骸⑿脑葱孕菘�。右心負(fù)荷增加和低血壓致右心室心肌嚴(yán)重缺血，造成右心室心肌梗死和危及生命的心律失常。
(3)肺梗死型 患者突發(fā)氣短、胸痛、咯血及胸腔積液表現(xiàn)。
(4)慢性肺心病型 臨床表現(xiàn)為“不能解釋的呼吸困難”的慢性肺栓塞。
2. 臨床特征
肺栓塞的血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)取決于肺血管阻塞的程度以及患者栓塞前的心肺狀態(tài)；而死亡率則與右心室功能不全的程度有關(guān)。年輕患者，若無明顯肺動(dòng)脈高壓時(shí)（存在慢性肺部疾病、冠心病或瓣膜性心臟病等基礎(chǔ)疾病），即便肺血管阻塞程度相仿，但卻能進(jìn)展為嚴(yán)重的肺動(dòng)脈高壓。有研究發(fā)現(xiàn)，約5％大塊肺栓塞病員存在心源性休克。
(1)大塊肺栓塞 其癥狀及體征常由多發(fā)性血栓性栓塞所致，而非單1較大的血栓形成。多見于年老肥胖病員，常于手術(shù)后活動(dòng)或大便用力時(shí)發(fā)病，患病突發(fā)暈厥和休克，多為猝死。幸存者常有嚴(yán)重呼吸困難、呼吸頻速、心動(dòng)過速、右心功能不全以及低血壓。呼吸頻率每分鐘可達(dá)40-50次，肺動(dòng)脈第2音亢進(jìn)，可出現(xiàn)第3心音、第4心音、少數(shù)病員于左側(cè)胸骨旁線2-4肋間可聞收縮期噴射性雜音。
(2)中等肺栓塞 為肺葉或肺段血管栓塞，1般不至引起突然死亡，但常復(fù)發(fā)�？刹l(fā)或不并發(fā)肺梗死。以梗死為主要表現(xiàn)者，可有咯血、胸痛、胸膜摩擦音及胸水體征。心力衰竭及肝淤血者可出現(xiàn)黃疸。多數(shù)病員心率增速(>100次/分),每伴低熱(37.5℃),存在肺實(shí)變體征，可聞粗大濕性?音。
(3)小肺動(dòng)脈栓塞 即亞肺段動(dòng)脈及其分支的栓塞，1般無臨床癥狀。若反復(fù)發(fā)作或多發(fā)性小栓子散在兩肺各處，可逐漸引起肺動(dòng)脈高壓，活動(dòng)后出現(xiàn)呼吸困難、乏力。體檢肺部可正常，心尖搏動(dòng)減弱，肺動(dòng)脈第2音增強(qiáng)，可伴分裂音，心臟逐漸增大，晚期出現(xiàn)右心衰竭癥狀。
摘要:
肺動(dòng)脈栓塞(肺栓塞,Pulmonary emboliem,PE)為內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈及其分子引起以肺循環(huán)障礙為主的1組臨床癥候群。
上海市第2醫(yī)科大學(xué)附屬新華醫(yī)院麻醉科 尤新民
肺動(dòng)脈栓塞(肺栓塞,Pulmonary emboliem,PE)為內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈及其分子引起以肺循環(huán)障礙為主的1組臨床癥候群。包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞以及空氣栓塞等。目前國內(nèi)外的統(tǒng)計(jì)資料顯示其發(fā)病率及病死率均較高。在美國，估計(jì)每年患者70萬，在死亡原因中居
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