動(dòng)過緩的術(shù)前評(píng)估與圍術(shù)期心率支持

動(dòng)過緩的術(shù)前評(píng)估與圍術(shù)期心率支持
潘道波 馬明祥
湖南省常德市第1人民醫(yī)院
隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展與醫(yī)學(xué)進(jìn)步,手術(shù)范疇不斷擴(kuò)大 ,術(shù)前心血管系統(tǒng)合并癥與
日俱增,尤其是合并心臟傳導(dǎo)與起搏功能障礙和1些不明原因的心動(dòng)過緩則給手術(shù)麻
醉帶來1定的風(fēng)險(xiǎn),所以,我們必須充分術(shù)前評(píng)估,采取有效的圍術(shù)期心率支持,以確保
該類患者的手術(shù)麻醉安全.
1, 術(shù)前心動(dòng)過緩的評(píng)估.
(1) 術(shù)前心動(dòng)過緩的原因:包括竇房結(jié)起搏障礙;房室結(jié),束傳導(dǎo)功能異常和內(nèi)
臟神經(jīng)張力的影響3個(gè)方面.
1. 竇房結(jié)功能障礙:病竇綜合癥……伴有竇房結(jié)退行性變性及纖維化的不正常
性心動(dòng)過緩.另有表現(xiàn)為心動(dòng)過緩與房撲或室上性,竇性心動(dòng)過速交替出現(xiàn);臨床上
的心動(dòng)過緩-過速綜合癥.常見于風(fēng)濕性心臟病,病毒性心肌炎,冠心病,先天性竇
房結(jié)病變以及心臟手術(shù)損傷竇房結(jié)或竇房結(jié)動(dòng)脈等.
2. 房室結(jié),束傳導(dǎo)功能障礙:包括Ⅰ,Ⅱ,Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯,右束支傳導(dǎo)阻
滯,左束支傳導(dǎo)阻滯,左前分支傳導(dǎo)阻滯,左后分支傳導(dǎo)阻滯,間歇性束支傳導(dǎo)阻滯,
3束支傳導(dǎo)阻滯(最常見的完全性右束支傳導(dǎo)阻滯合并其他分支的傳導(dǎo)阻滯).
3. 內(nèi)臟神經(jīng)張力的影響,主要見于迷走神經(jīng)張力過高,如顱高壓,阻塞性炎癥,
黏液性水腫.
4. 不明原因的心動(dòng)過緩:洋地黃,β-受體阻滯劑等藥物引起(我們未了解到病
史與用藥史),極度緊張所致的心動(dòng)過緩(大量血管緊張素,血栓烷以及血管內(nèi)皮素致
冠脈痙攣缺血,竇房結(jié)起搏功能障礙).
(2) 術(shù)前評(píng)估.
術(shù)前評(píng)估應(yīng)該綜合其病人存在心血管危險(xiǎn)因素,擬行手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)的大小和病人
的體能狀態(tài)3方面而評(píng)估.
1,凡有器質(zhì)性的心動(dòng)過緩視為嚴(yán)重心律失常屬心血管高危因素[1].
2,手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)大小分為高,中,低3種狀態(tài)[1]
高危手術(shù)包括:⑴急診大手術(shù),特別是老年人;⑵主動(dòng)脈或大血管手術(shù);⑶周圍
血管手術(shù);⑷預(yù)計(jì)長(zhǎng)時(shí)間的外科操作,伴有大量體液和(或)血液的丟失.
中危手術(shù)包括:⑴頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù);⑵頭,頸手術(shù);⑶胸,腹腔內(nèi)臟手術(shù);⑷
前列腺手術(shù);⑸矯形手術(shù).
低危手術(shù)包括:⑴內(nèi)鏡手術(shù);⑵體表手術(shù)(乳腺手術(shù));⑶白內(nèi)障手術(shù)等.
3,病人體能狀況:有許多的評(píng)估方法與標(biāo)準(zhǔn),目前推崇的方法—通過對(duì)病人日
�；顒�(dòng)能力的了解,從而估計(jì)病人最大的活動(dòng)能力.即用代謝當(dāng)量水平(METs)表
示.1METs是休息時(shí)氧消耗,如40歲男性,體重60kg,1分鐘氧耗約相當(dāng)3.5ml/kg.
依此為基礎(chǔ)單位,對(duì)不同的體力活動(dòng)可計(jì)算出不同的METs,良好的體能狀態(tài),體能
中華麻醉在線 http://www.csaol.cn 2007年9月
活動(dòng)1般可大于7METs.中等體能狀態(tài)為4—7METs若METs小于4則提示病人體能
狀態(tài)差[2].
表1:不同體力活動(dòng)時(shí)能量需要(METs)
1METs 生活能否自理 7METs 上樓或登山
吃,穿,洗漱 平地行走6.4km/h行走
戶內(nèi)活動(dòng)行走 短距離跑
日常家務(wù)勞動(dòng) 重家務(wù)勞動(dòng),擦地板,搬家具
4METs 平地行走1~2街區(qū) 10METs 參加中等強(qiáng)度體育活動(dòng)
平地行走3.2~4.8km/h 跳舞,高爾夫,保齡球,雙打網(wǎng)球,投擲籃球,足球
輕體力活動(dòng),清潔工作 參加劇烈體育活動(dòng),如游泳,單打網(wǎng)球,足球,籃球,
滑雪
2,圍術(shù)期的心率支持.
應(yīng)該針對(duì)具體原因采取有效的心率支持措施.
(1)藥物的支持.
對(duì)于因內(nèi)臟神經(jīng)張力(主要是迷走神經(jīng)張力過高)引起的心動(dòng)過緩可用M受體
拮抗劑—阿托品.阿托品與Ach競(jìng)爭(zhēng)毒蕈堿受體而產(chǎn)生競(jìng)爭(zhēng)性抑制,使心率增快.對(duì)
阿托品反應(yīng)較弱時(shí),應(yīng)該選擇其具有β—受體興奮作用的異丙腎上腺素,β—腎上腺
素能神經(jīng)興奮可引起心率增快,其機(jī)制至少部分是由于第2信使cAMP生成增加,從
而使自主頻率增加.此外β—腎上腺素能神經(jīng)興奮下竇房結(jié)起搏細(xì)胞內(nèi)向電流If亦
加大,該電流亦見于普肯野纖維.
1些不明原因心動(dòng)過緩,在排除藥物影響后,有1種罕見現(xiàn)象為情緒極度緊張時(shí)
的心動(dòng)過緩,它可能是因?yàn)闃O度緊張狀引起大量的血管緊張素和內(nèi)皮素分泌與釋放導(dǎo)
致冠脈收縮致竇房結(jié)缺血,抑制竇房結(jié)起搏功能,處理可選用芬必得(腺苷酸環(huán)化酶
抑制劑),同時(shí)加用鎮(zhèn)靜劑以消除過度的緊張情緒.
(2)臨時(shí)起搏器的支持.
無論何種原因引起完全性房室傳導(dǎo)阻滯伴有心動(dòng)過緩,嚴(yán)重竇性心動(dòng)過緩,充血
性心力衰竭,心律失常之藥物治療,而此類藥物又會(huì)抑制心臟基本節(jié)律,當(dāng)停搏期
>3.0sec或基本節(jié)律 藥物心率支持:Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯不宜用阿托品,對(duì)那些導(dǎo)致的心動(dòng)過緩藥物
必須熟悉其的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn).
2>對(duì)于安置臨時(shí)心臟起搏器的病人,在圍術(shù)期中應(yīng)注意:
1.搬動(dòng)病人要小心,防止電極脫開或刺破右心室[5].
2.琥珀膽堿,高鉀血癥,代謝性酸中毒可提高心肌起搏閾值,從而減弱起搏效
果;另1方面,缺氧和低鉀血癥可降低心肌起搏閾值,從而誘發(fā)心室顫動(dòng) .
3.手術(shù)中應(yīng)盡量不用電灼,以免干擾起搏器 .
4.如必須使用電灼,應(yīng)注意:
1) 使用非同步心臟起搏VOO或VVI;
2) 接地板盡量遠(yuǎn)離發(fā)生器;
3) 縮短每次使用電刀時(shí)間;
4) 盡可能降低電刀的電流強(qiáng)度;
5) 發(fā)生器不能位于作用電極和電刀接地板之間;
6) 心臟和胸腔手術(shù)使用電刀危險(xiǎn)性較大,而遠(yuǎn)離心臟部位使用電刀危險(xiǎn)性較
小;
7) 備好異丙腎上腺素,以防起搏器失效.

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