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冠脈支架病人的圍術期處理
畢業(yè)論文冠脈支架病人的圍術期處理
潘志浩 鄔曉雷
寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院麻醉科
介入治療是冠心病的主要治療手段.由于目前冠心病人非心臟
手術的數(shù)量增加,術前行冠脈介入治療的病人的比例也在快速增加,
本文對這類病人圍術期危險性以及處理方案作1討論.
1 是否需要預防性運用冠脈介入治療(PCI)
冠心病人的術前介入治療是否可以對非心臟手術提供保護呢 目
前的證據(jù)還比較有限.在早期幾個系列研究中發(fā)現(xiàn):血管手術前"預
防性"行經(jīng)皮穿刺腔內(nèi)冠狀動脈成形術(PTCA)的病人心血管并發(fā)癥
的發(fā)生率較低,但是由于沒有設定對照組,因此無法得出確定的結論.
Posner等[1]的研究中設定了匹配的對照組,發(fā)現(xiàn)術前PTCA組術后1
個月內(nèi)的不良心臟事件的發(fā)生率仍然顯著高于健康手術病人,雖然與
術前沒有進行再血管化的冠心病人相比,不良心臟事件發(fā)生率下降了
1半.但是其中近期手術(PTCA后90d內(nèi)手術)亞組病人圍術期不
良心臟事件的風險并沒有降低,心肌梗死(MI)的風險竟然是術前未
再血管化的冠心病人的2倍.Landesberg等[2]在血管手術病人上進行
了術前再血管化預防作用的研究中發(fā)現(xiàn)再血管化組5年長期生存率
高.但是這1研究沒有報道圍術期MI的發(fā)生,而且研究組和對照組
30d或1年的死亡率也無差異.
由于無法確定術前預防性再血管化的保護作用,因此,目前認為
中華麻醉在線 http://www.csaol.cn 2007年9月
除非符合介入治療指證的病人才進行PTCA,非心臟手術進行與否并
不影響決策.術前PCI通常在左主干病變,多枝病變低射血分數(shù),不
穩(wěn)定心絞痛或?qū)λ幬镏委煙o反應的病人上進行.而圍術期緊急血管成
形只用于ST段抬高型心肌梗死或非ST段抬高型心肌梗死中極高危,
血流動力學不穩(wěn)定的患者[3].
2 近期PCI對患者預后的影響
很多研究表明:如果PTCA與非心臟手術的時間較接近,不良心
臟事件的發(fā)生不但沒有下降,甚至更高.Kaluza等[4]對40例冠脈支
架植入6周內(nèi)行非心臟手術的病人進行了觀察:40例病人中有8例
病人死亡.在2周內(nèi)手術的25例病人中,7例病人發(fā)生心肌梗死,
其中6例死亡.所有心梗的原因都可以認定為支架內(nèi)血栓形成:2例
病人經(jīng)冠脈造影證實,4例病人ECG表現(xiàn)為支架植入?yún)^(qū)血管缺血,1
例猝死病人為3枝病變放置了多個支架.Vincenzi等[5]對1年內(nèi)進行
過支架的103例冠心病人進行研究, 44.7%病人術后出現(xiàn)并發(fā)癥,大
多數(shù)并發(fā)癥都出現(xiàn)在術后早期,幾乎都是心臟不良事件.支架植入后
近期手術(35d內(nèi))出現(xiàn)心臟事件的風險是支架植入后遠期手術(90d
后)病人的2.11倍.梅奧診所的研究發(fā)現(xiàn):在6周內(nèi),每1周發(fā)生
心臟事件的頻率為3.8%～7.1%.而在7～9周手術的39例病人中,
沒有發(fā)生不良事件[6].
2.1 支架內(nèi)血栓形成
在術后早期,應激反應激活交感神經(jīng)系統(tǒng),導致神經(jīng)內(nèi)分泌激素
如腎上腺素,去甲腎上腺素,皮質(zhì)醇,腎素等釋放;手術創(chuàng)傷導致高
凝狀態(tài),失血,血液稀釋和低溫等都可以導致心臟不良事件的發(fā)生.
但是由于90%的PCI包含了支架植入,絕大多數(shù)研究認為術后支架
內(nèi)血栓形成最終導致心臟不良事件的發(fā)生.而外科手術對凝血的影
響,圍術期促凝因子增加,纖溶降低等因素導致的術后高凝狀態(tài)是重
要的促進因素.
介入治療中在球囊擴張后局部炎癥反應表達增強,內(nèi)皮損傷嚴
重,促凝因子沉積會在局部出現(xiàn).放置支架后內(nèi)皮損害進1步加重,
而且支架本身也會導致炎癥反應和促凝改變,在支架放置后,纖維蛋
白原立即覆蓋了支架表面,并誘發(fā)血小板激活.由于需要等待再內(nèi)皮
化的完成,因此,1般在介入治療后需要進行抗血小板治療來避免血
栓形成,目前通常采用環(huán)氧化酶抑制劑——阿司匹林與ADP受體阻滯
劑——噻酚吡啶類藥物聯(lián)合用藥來達到這1目的.阿司匹林1般需要
終生用藥,而常用的ADP受體阻滯劑氯吡格雷需要應用至少3～12月.
根據(jù)支架類型不同,抗血小板治療的時間也不同.1般裸金屬支架需
要治療6周,而目前用于避免新生內(nèi)膜增生產(chǎn)生支架內(nèi)再狹窄的藥物
洗脫支架則需要的治療時間更加延長.藥物洗脫支架由多聚物覆蓋,
可以緩慢釋放抑制細胞增殖的藥物.其中常用的1種抗真菌藥物雷帕
霉素(sirolimus),有強烈的細胞周期抑制效應.另1種紫杉醇
(Paclitaxel)是具有抗腫瘤活性的藥物.雖然藥物洗脫支架有效防
止了支架內(nèi)狹窄,但是再內(nèi)皮化過程也隨之延長.FDA規(guī)定雷帕霉素
洗脫支架植入后抗血小板治療3個月;紫杉醇洗脫支架抗血小板治療
6個月.在介入治療短期內(nèi)由于再內(nèi)皮化尚未完成,突然停用抗血小
板治療會使圍術期血栓形成的危險性大大增加[7～9].
2.2 出血的風險
運用阿司匹林和氯吡格雷雙重抗血小板治療的病人心臟手術出
血增加,需要更多輸血,再次手術止血比例高,在非心臟手術中,會
增加出血危險25%～40%[10].在Kaluza等 [4]的研究中有2例病人由
于出血并發(fā)癥死亡,而另外4例死亡病人在心肌梗死的同時也出現(xiàn)了
出血并發(fā)癥.在這些發(fā)生出血并發(fā)癥的病人中,抗血小板藥物沒有停
用,或者僅僅在術前1～2d停藥.但是梅奧診所的研究中,207例病
人中卻只有2人有大出血,其中1人為雙重抗血小板治療,另1人為
單用阿司匹林治療,研究無法證實出血與藥物運用的關系[6].但是毫
無疑問,對于1些出血高危手術,如神經(jīng)外科手術或有嚴重出血病史
的病人來說,持續(xù)抗血小板治療應該警惕出血增加的危險.
2.3 圍術期藥物處理方案
由于近期手術病人面臨停用抗血小板治療支架內(nèi)血栓形成以及
持續(xù)運用抗血小板治療出血可能增加的兩難境地,所以,術前必須對
患者采用何種處理方案更加有利進行充分的評估.術前停用抗血小板
治療的決策受幾方面因素影響:支架放置到手術的時間間隔是首要影
響因素;支架的類型(裸金屬支架還是藥物洗脫支架);術后出血風
險;手術醫(yī)生的經(jīng)驗;病人的特點等都需要深入的考慮[11].
雖然阿司匹林治療病人在普外科,婦科以及泌尿科手術時都會出
現(xiàn)失血增加.但是停用阿司匹林的冠心病人病人由于圍術期血小板黏
附增加,纖溶活性降低而導致死亡和心梗發(fā)生增加2～4倍(即使用
低分子量肝素替代也1樣)[10].因此,1般病人并不主張停用阿司匹
林治療.如果必須停藥,阿司匹林至少在術前48h停藥[12];
氯吡格雷的停藥也必須慎重.CURE試驗評價了氯吡格雷合并阿
司匹林治療對無ST段抬高的急性冠脈綜合癥病人手術出血的影響.
在氯吡格雷停藥5d內(nèi)進行冠脈旁路手術(CABG)病人大出血的發(fā)生
率為9.6% ,而未進行氯吡格雷治療的病人發(fā)生率則為6.3% .觀察
性研究也證實停藥6d或更早的CABG病人失血增加,再次手術率增加.
但是在非心臟手術中目前還沒有前瞻,隨機研究來比較氯吡格雷或結
合抗血小板治療對出血的影響[13].在1項對47 例在支架后90d內(nèi)手
術病人的觀察研究中,停藥與否出血頻率相似,而支架植入3周內(nèi)手
術的停用噻氯吡啶的7例病人中有6例死亡[14].因此很有必要在支架
內(nèi)血栓風險較大的病人如:腎衰,糖尿病以及低射血分數(shù)的病人以及
長度較長的支架;支架內(nèi)再狹窄的治療,分叉處病變等情況下盡量維
持雙重抗血小板治療.由于氯吡格雷導致血小板功能不可逆抑制,在
中止治療后,血小板功能在7～10d內(nèi)恢復.所以對于出血高危病人
應該至少停藥7d.在緊急情況下,運用大劑量激素以及抑肽酶可以
降低出血時間[12].
在圍術期雙重抗血小板治療改變?yōu)槎唐诎⑺酒チ趾透嗡?或低分
子肝素)治療也是安全的[10].Vincenzi等[5]的研究中,所有病人在抗
血小板藥物持續(xù)用藥或短期停藥的同時都接受了肝素治療.運用普通
肝素應該使aPTT延長1.5倍,皮下應用低分子肝素enoxaparin至少
每天劑量達1 mg/kg.也有提倡采用短期使用Ⅱb/Ⅲa受體阻滯劑來
過渡.
3 圍術期處理推薦方案
由于目前對冠脈介入治療病人的圍術期處理意見尚不統(tǒng)1,推薦
以下方案作為圍術期處理參考,對于每1個病人的具體處理,應該由
心內(nèi)科,外科以及麻醉科詳細討論,根據(jù)外科緊迫性,病人介入治療
的具體情況來確定圍術期最佳處理方案.
(1) 介入治療只能由病人的臨床狀況所決定,而不應該由手術與否來
決定,預防性介入治療沒有必要.
(2) 術前再血管化不可避免,盡量選用裸金屬支架或單純球囊成形.
如果手術無法推遲3個月,術前再血管化應該采用球囊成形而
不放支架,在病人從非心臟手術中恢復后行支架植入.但是也
有研究認為單純球囊擴張與支架植入風險并無差異[15].
(3) 血管成形后至少延遲1周以便血管損傷的愈合;如果裸金屬支架
植入,至少延遲2周,4～6周更佳,以便4周的雙重抗血小板
治療以及再內(nèi)皮化過程可以完成;藥物涂層支架血栓形成危險
期延長,雷帕霉素洗脫支架延遲手術3個月,紫杉醇洗脫支架
延遲手術6個月.
(4) PCI后最初6～12周,1般只有挽救生命的手術才可以進行.
(5) 在6～12周后,在非心臟術前7～10d簡單停用所有抗血小板藥
物是不明智的,因為大多數(shù)病人可以從維持治療中受益.所有
病人術前都應該進行最佳化的β阻滯劑治療.
(6) 在1些特殊病人,如果手術禁忌使用雙重抗血小板治療,則可以
持續(xù)使用低劑量阿司匹林(每天81mg).氯吡格雷可以在血栓低
危病人上使用更低的劑量,而在高危病人,如近期放置藥物洗
脫支架,有支架內(nèi)血栓史,無保護的左主干或分叉支架.則可
以短期使用Ⅱb/Ⅲa受體阻滯劑來過渡,在術前盡可能短期內(nèi)停
用抗血小板藥物,盡可能在術后早期恢復治療;另1種可供選
擇的方案為雙重治療改變?yōu)槎唐诎⑺酒チ趾透嗡?和低分子肝
素)治療.
(7) 在繼續(xù)抗血小板治療時,應警告可能會出現(xiàn)大出血的危險.在大
出血時應該輸注血小板.
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