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58例烤瓷修復(fù)失敗原因分析
烤瓷冠橋是牙體缺損修復(fù)和牙列缺損固定義齒修復(fù)最常用的方法。其以良好的生物相容性、化學(xué)穩(wěn)定性、與天然牙色澤相似的效果而廣泛應(yīng)用于臨床，但在適應(yīng)癥的選擇，修復(fù)制作及技工制作技術(shù)的欠缺，患者的使用方法等方面的問題，也會造成完成后的修復(fù)體不滿意。現(xiàn)將2007年5月至2010年11月到我科就診的58例要求重新修復(fù)的患者報告如下。1臨床資料
對烤瓷冠、橋修復(fù)不滿意，要求重新修復(fù)的患者58例。男26例，女32例。前牙67顆，65%，后牙36顆，占35%。修復(fù)后不足一年者18例，占31%，超過三年者36例。頸緣黑線影響美觀要求重新修復(fù)23例，占40%，烤瓷冠松動脫落12例，占20.7%，牙髓炎根尖炎7例，占12.1%，牙齦炎和食物嵌塞19例，占32.8%，崩瓷8例，占13.8%。
2討論
2．1前牙出現(xiàn)頸緣黑線的原因與預(yù)防處理措施:前牙出現(xiàn)頸緣黑線，最重要的原因是金屬的氧化，這在鎳鉻烤瓷冠中較為常見。其合金成分中鎳約73.6%～87.6，鉻約12.4～26.4。鎳鉻合金具有良好的機(jī)械性能和物理性能，價格便宜，制作方便，臨床應(yīng)用廣泛�？敬晒谶吘夘i緣黑線的產(chǎn)生主要是因為鎳鉻合金的化學(xué)腐蝕和電化學(xué)腐蝕所致。齦溝液是極好的電解液，含有眾多的離子分子，對合金可產(chǎn)生腐蝕作用，使其分子結(jié)構(gòu)遭受破壞，游離出了鎳離子、鉻離子等金屬離子并在牙齦中沉積下來，使牙齦呈現(xiàn)灰黑色或灰色，形成了齦緣黑線。
對此，建議采用純鈦烤瓷、黃金烤瓷等貴金屬烤瓷和全瓷冠加以解決。全瓷冠由于其沒有金屬基底，所以不存在金屬色透出的齦緣黑線問題；貴金屬由于抗腐蝕性能高，能夠耐受口腔環(huán)境中各種離子的腐蝕，不會析出金屬離子，刺激牙齦，形成頸緣黑線，有利于牙周組織的健康。也可采用瓷邊緣技術(shù)，在鎳鉻烤瓷冠的頸部制作全瓷頸緣，增加了一層屏障，阻止了金屬離子的滲出，防止了頸緣變黑。
另外臨床制備與技工制作方面的原因也會導(dǎo)致頸緣黑線的發(fā)生。一種原因是基牙的頸部預(yù)備的寬度不足，沒有足夠的修復(fù)厚度，導(dǎo)致烤瓷冠頸部瓷層過薄，使金屬的顏色能夠透出。另一種原因是基牙的頸緣未預(yù)備到齦下0.5-1mm的齦溝內(nèi)，預(yù)備過長會壓迫牙齦，導(dǎo)致牙齦退縮，最終使修復(fù)體的邊緣暴露；過短會使修復(fù)體頸緣平齊或在牙齦以上，致頸緣透黑色，且會導(dǎo)致牙齦紅腫。此外，技工制作過程中邊緣不到位，臨床粘結(jié)是粘結(jié)材料過厚，使烤瓷冠邊緣與基牙頸部不密合，也會導(dǎo)致頸緣黑線。另外，修復(fù)前充分了解病人對美觀的要求，合理選擇修復(fù)種類也是極為重要的方面。
2.2顏色不當(dāng): 比色應(yīng)在光線下，采用三分法或九分法分別進(jìn)行記錄。參照病人的年齡、性別、膚色、臉型、唇色、鄰牙進(jìn)行選色。對于比色板無相應(yīng)比配的顏色，可采用兩種或幾種瓷粉加以匹配。有條件的情況下也可以使用電腦比色儀。
2.3烤瓷冠松動脫落的原因及處理措施:表現(xiàn)為基牙預(yù)備過多，聚合度大，基牙過短等。首先，要根據(jù)咬合力的大小合理選擇基牙，避免造成基牙負(fù)荷過大，遠(yuǎn)期效果差。其次牙體預(yù)備的外形設(shè)計必須符合固位型的要求。將牙體各軸面預(yù)備為相互近乎平行是固位的關(guān)鍵也是操作的難點。對于因固位力不足而脫落的病例，為增加修復(fù)體的約束力， 臨床上可通過增加釘、溝等固位措施，但大多已無法預(yù)備出良好的固位形，只有通過根管后進(jìn)行樁冠修復(fù)。
烤瓷冠制作情況，與牙體的密貼程度及粘結(jié)劑的性能也會對修復(fù)體的固位及遠(yuǎn)期效果有明顯影響。
2.4牙髓炎，根尖炎的發(fā)生原因及預(yù)防:活髓牙牙體預(yù)備時切割牙體組織過多，速度與冷卻不當(dāng)均可能刺激牙髓組織發(fā)生牙髓炎、根尖炎。對于原有齲壞處理不當(dāng)，或者原有的牙髓，根尖問題沒有發(fā)現(xiàn)，或為做完善的治療與處理，備牙后不做臨時冠加以保護(hù)均可能出現(xiàn)牙髓炎，根尖炎癥狀。有些牙缺失很長時間未修復(fù)的患者，鄰牙出現(xiàn)近中或遠(yuǎn)中向傾斜，在修復(fù)時，為了烤瓷橋體上的各瓷冠與患者相對應(yīng)的余牙長軸保持一致，過多地切削傾斜基牙的近中面或遠(yuǎn)中面牙本質(zhì)，導(dǎo)致牙髓炎發(fā)生。 為了減少戴牙后牙髓炎根尖炎的發(fā)生，備牙前要仔細(xì)了解牙髓活力情況，對深齲、牙隱裂、外傷牙、傾斜牙做必要的和處理。備牙是應(yīng)麻醉效果好，冷水降溫切磨，預(yù)備后的活髓牙用氟保護(hù)漆及臨時冠加以保護(hù)。
2．5牙齦炎、食物嵌塞的常見原因與預(yù)防處理:牙齦炎多見于烤瓷冠與基牙頸緣不密合。臨床上可見基牙預(yù)備不足，頸部未形成肩臺或肩臺不光滑，全冠邊緣過厚，頸部不密貼，頸緣伸展過長，壓迫牙齦，或者粘結(jié)劑溢出并長期積存與齦溝內(nèi)刺激引起牙齦炎。食物嵌塞的常見原因主要是修復(fù)體與鄰牙接觸不緊密出現(xiàn)間隙或者是鄰接面高低不平。此外，修復(fù)體外形不良，偏大，偏凸，全冠頸部豐滿度不足等均可產(chǎn)生食物嵌塞。對上述病例可在烤瓷冠拆除后牙齦炎、牙周炎得到有效控制后，重新進(jìn)行牙體預(yù)備修復(fù)。對牙齦炎、食物嵌塞的預(yù)防措施主要是良好的基牙預(yù)備，技工室制作是恰當(dāng)?shù)男纬裳荔w外形與鄰接關(guān)系，臨床戴入時也要避免烤瓷冠與鄰牙的鄰接點過多磨除，造成食物嵌塞。
2.6崩瓷與崩瓷:崩瓷常發(fā)生在頸緣和切端部。瓷崩裂在臨床上較多見，有報告占到臨床失敗病例的五分之一。頸緣的崩瓷大部分是因為肩臺預(yù)備寬度不夠，或技工制作不良，導(dǎo)致頸緣瓷層過薄。另外，修復(fù)體與牙體不吻合而強(qiáng)行戴入也極易導(dǎo)致頸部崩瓷。深覆合等咬合過緊病例也極易出現(xiàn)崩裂。預(yù)防措施主要是合理選擇適應(yīng)癥，臨床備牙時在保證基牙有足夠固位形，抗力形的情況下，盡量磨出烤瓷冠的金屬厚度，模型制取準(zhǔn)確，咬合良好；冠試戴時盡量不過多調(diào)磨瓷層，可適當(dāng)調(diào)磨對合牙過高的尖或嵴。在制作瓷冠時要保證街接處的瓷強(qiáng)度，避開咬合功能區(qū)，防止遮色瓷暴露，應(yīng)確保金屬支撐面積，使金瓷呈對接形式，考慮到金．瓷結(jié)合強(qiáng)度的需要可設(shè)計成瓷將金屬全部包繞的形態(tài)。要交待患者使用的注意事項，避免咬硬物等可以減少崩瓷的發(fā)生。
目前對于小面積的崩瓷可采用專用樹脂修補，其方法簡便，效果穩(wěn)定可靠，減輕了醫(yī)生的工作量及患者的與時間付出，不管崩瓷后瓷片是否完整保存均可進(jìn)行崩瓷修補，對于基牙為活髓的烤瓷長橋的崩瓷修補的優(yōu)越性尤其顯著，是一種省時、省力、經(jīng)濟(jì)的臨床修補崩瓷的有效手段。但對大面積崩瓷基底冠暴露較多的患牙應(yīng)視崩瓷面積大小審慎進(jìn)行修補，必要時應(yīng)配合其它手段來提高樹脂修補的粘接強(qiáng)度，但大面積的崩瓷一般需要重新制作烤瓷冠。
瓷裂是因金一瓷界面內(nèi)應(yīng)力及瓷層內(nèi)應(yīng)力集中，導(dǎo)致瓷層斷裂或產(chǎn)生隱性裂紋，也是烤瓷修復(fù)體失敗的常見原因。金屬基底和瓷層中出現(xiàn)的各類缺陷均有可能導(dǎo)致瓷裂的發(fā)生。瓷剝脫原因有多種，如金一瓷匹配性問題、金瓷界面處理問題，界面外形問題、瓷層過厚(大于3ram)或不均勻問題、瓷燒結(jié)溫度、上瓷操作問題咬合力問題等。瓷層內(nèi)殘余應(yīng)力越大，折裂可能性越大。金屬底冠外形不符要求時易導(dǎo)致瓷裂，底層冠太薄或厚薄不均、底層冠有穿孔、底層冠表面深凹或銳角造成應(yīng)力集中。瓷層局部過厚導(dǎo)致PFM冷卻過程中，瓷表層收縮大于中部，表層向中部施加壓應(yīng)力，中部向表層施加張應(yīng)力，瓷層越厚，表層與中部溫差越大，瓷層中張應(yīng)力也越大，會降低瓷層的強(qiáng)度導(dǎo)致瓷裂。一般瓷層厚度應(yīng)在1～1．5mm之間不宜超過3．5mm。瓷裂亦可采用專用樹脂修復(fù)，但臨床上大多需重新制作烤瓷冠。
［1］馬軒祥．口腔修復(fù)學(xué)［M］．第5版：北京：人民衛(wèi)生出版，2003：114
［2］劉洪臣，寧江海．瓷修復(fù)常見的問題及處理［J］．中華口腔醫(yī)學(xué)雜志，2008，43(7)：442-444
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