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胃癌術(shù)后Xelox方案同期聯(lián)合適形調(diào)強(qiáng)放療的臨床觀察
作者：杜小波 蒲靜 趙振華 戴堂知 廖東彪 李雪松 周筱秋 任素蓉
目的:評(píng)價(jià)胃癌患者術(shù)后CapeOX方案同期聯(lián)合調(diào)強(qiáng)放療的近期療效和毒性反應(yīng)。方法：從2007年9月至2010年9月，41例胃癌術(shù)后患者采用化療采用Xelox方案，卡培他濱1250 mg／m2 ，口服(2次／d)，1-14d；奧沙利鉑130 mg／m2，持續(xù)靜脈滴注2～3 h，1 d。同步適形調(diào)強(qiáng)放療，靶區(qū)包括瘤床和區(qū)域淋巴引流區(qū)。放化療后輔助化療以Xelox方案4～6療程，觀察近期療效及毒性反應(yīng)。結(jié)果：全組1 年總生存率、無(wú)復(fù)發(fā)生存率和局部區(qū)域控制率分別為90．2％ 、80．5％和95.1％ 。有3例中斷同步放化療。Ⅲ度骨髓抑制4例，Ⅲ度胃腸道反應(yīng)5例。結(jié)論：胃癌患者術(shù)后CapeOX方案同期聯(lián)合調(diào)強(qiáng)放療的近期療效較好，毒性反應(yīng)是可耐受的。
胃癌;放療;卡培他濱;奧沙利鉑;副作用
Objective;To evaluate the short-term efficacy and toxicity of Xelox plus concurrent conformal intensity modulated radiation therapy for postoperation patients with gastric cancer. Methods: Form September 2007 to September 2010, 41 postoperation gastric cancer patients were treated with Xelox plus concurrent conformal intensity modulated radiation therapy. The Xelox regimen was capecitabine 1250 mg/m2, orally bid, day1to 14, oxaliplatin 130 mg/m2, continuous infusion 2 to 3h, day1. Intensity modulated radiation therapy: target volume including the tumor bed and regional lymphatic drainage area, the radiation dose is 45GY/25 fractions. After chemoradiotherapy, those patients were treated with 4 to 6 cycles Xelox regimen. Efficacy and toxicity will be observed. Results: The 1-year overall survival, relapse-free survival and locoregional control rates of 41 patients were 90.2%, 80.5% and 95.1%. 3 patients interrupted chemoradiotherapy. Ⅲ myelosuppression occurred in 4 cases and Ⅲ degree of gastrointestinal toxicity occurred in in 5 cases. Conclusion: The short-term efficacy of Xelox plus concurrent conformal intensity modulated radiation therapy for postoperation patients with gastric cancer was good, and toxicity was tolerable.
Gastric Cancer, Radiotherapy, Capecitabine, Oxaliplatin, Side Effects
前言：
胃癌在全球的發(fā)病率排在所有腫瘤的第4位，胃癌是我國(guó)最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一．胃癌男女人口調(diào)整死亡率（男性：40.8/10萬(wàn)，女性：18.6/10萬(wàn)，男性是女性的1.9倍）分別是歐美發(fā)達(dá)國(guó)家的4.2-7.9倍和3.8-8.0倍。上海胃癌粗死亡率男性為52.24/10萬(wàn)，居惡性腫瘤發(fā)病第二位，女性為29.26/10萬(wàn)，居惡性腫瘤的第三位［1］。多數(shù)胃癌患者就診時(shí)已處于進(jìn)展期，早期胃癌比例不足l0％，因?yàn)樵\斷時(shí)晚期胃癌較多，決定了胃癌的治愈率較低，在美國(guó)，胃癌的5年生存率才24%。提高胃癌的治愈率，除了早期診斷外，就是利用現(xiàn)有的手段，進(jìn)行合理的結(jié)合，進(jìn)一步提高療效，同時(shí)降低或不增加副作用。
胃癌的術(shù)后放化療是Ⅱ、Ⅲ期胃癌的標(biāo)準(zhǔn)治療，胃癌的放療的技術(shù)和劑量及分割方式已經(jīng)較成熟，但術(shù)后化療的方案上午標(biāo)準(zhǔn)方案。我們對(duì)我院2007年9月至2010年9月的41例胃癌術(shù)后進(jìn)行Xelox方案同期聯(lián)合適形調(diào)強(qiáng)放療治療的患者的近期療效及毒性反應(yīng)進(jìn)行分析和，報(bào)告如下。
1 資料與方法
1．1 臨床資料本組女12例、男29例，年齡42～66歲、平均59歲。AJCC分期（第六版）Ⅱ期6例，ⅢA期12例，ⅢB期23例。腺癌37例、印戒細(xì)胞癌4例。所有病員均為R0切除，胃大部切除37例、全胃切除4例。淋巴結(jié)清掃范圍包括胃周淋巴結(jié)、脾動(dòng)脈、肝動(dòng)脈、胃左動(dòng)脈和腹主動(dòng)脈旁的淋巴結(jié)等。所有患者放化療前Kamofsky評(píng)分>60分，白細(xì)胞>4×109 ／L，血紅蛋白>10g／L,血小板>80×109／L，肝腎功能、心電圖均正常。
1．2 治療方法: Xelox化療方案：卡培他濱1250 mg／m2，口服(2次／d)，1-14d；奧沙利鉑130 mg／m2，持續(xù)靜脈滴注2～3 h，1 d，用藥期間輔助以格拉司瓊等止吐對(duì)癥處理措施。
放療：術(shù)后4～8周內(nèi)進(jìn)行放療，放療前熱塑膜固定，然后增強(qiáng)CT定位，再由醫(yī)生勾畫靶區(qū)和危及器官。CTV包括瘤床和區(qū)域淋巴引流區(qū)，瘤床范圍包括腫瘤、殘胃、已切除的胃原所在區(qū)及一部分橫結(jié)腸、十二指腸、胰腺和門靜脈，還應(yīng)包括空腸一胃或空腸一食管吻合口；腹膜則要根據(jù)局部浸潤(rùn)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的程度來(lái)考慮。CTV應(yīng)包括胃所在的腹膜區(qū)。淋巴引流區(qū)域：近端三分之一/賁門/胃食管結(jié)合部原發(fā)癌高危淋巴結(jié)區(qū)包括：鄰近的食管周圍、胃周、胰腺上、腹腔干淋巴結(jié)和脾門淋巴結(jié)區(qū)。中三分之一/胃體癌高危淋巴結(jié)區(qū)包括：鄰近的胃周、胰腺上、腹腔干、脾門、肝門和胰十二指腸淋巴結(jié)。遠(yuǎn)端三分之一/胃竇/幽門原發(fā)癌高危淋巴結(jié)區(qū)包括：胃周、胰腺上、腹腔干、肝門和胰十二指腸淋巴結(jié)。危及器官劑量限定為：肝臟：60%肝臟<30 Gy；腎臟：至少一側(cè)腎臟的2/3<20 Gy；脊髓：<45 Gy；心臟：1/3心臟<50 Gy。采用調(diào)強(qiáng)放療，放療劑量為PTV45 Gy／25次，5～7野。
放化療后輔助化療以Xelox方案4～6療程。
1．3 評(píng)價(jià)指標(biāo): 觀察1 年總生存率、無(wú)復(fù)發(fā)生存率和局部區(qū)域控制率。觀察放化療副作用，了解治療的耐受性，主要觀察血液毒性、胃腸道毒性、神經(jīng)毒性，按RTOG／EORTC急性放射反應(yīng)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分。
2 結(jié)果
2．1 生存率和復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移情況本組隨訪12～36個(gè)月、平均21個(gè)月，全組1 年90．2％ 、80．5％和95.1％ 。有3例中斷同步放化療。隨訪期間僅2例出現(xiàn)放射野內(nèi)局部復(fù)發(fā)(1例淋巴結(jié)復(fù)發(fā)，1例單純吻合口復(fù)發(fā))；6例出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。隨訪期內(nèi)死亡4例，均死于胃癌復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。
2．2 毒副反應(yīng)見(jiàn)表1。
3討論
外科手術(shù)是早期胃癌的主要治療方法，對(duì)于早期胃癌手術(shù)切除效果好。中、晚期胃癌雖然手術(shù)可做大部分、或局部切除，但愈后效果仍很差，5年生存率仍難以提高。綜合治療、多學(xué)科參與可提高胃癌的5年生存率。
胃癌術(shù)后單純的輔助放療不能使患者受益。1994的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究評(píng)價(jià)了胃癌術(shù)后單純的輔助放療的效果，單純手術(shù)組145例， 術(shù)后放療組153例，手術(shù)組和術(shù)后放療組5年的總生存率分別為20%和10%，該研究顯示胃癌術(shù)后單純的輔助放療不能提高5年的生存率［9］。
胃癌術(shù)后單純的輔助化療是否讓病員受益尚不能確定，術(shù)后單純的輔助放療不能使患者受益。但是術(shù)后的輔助放化療提高了遠(yuǎn)期效果。SWOG 9008/INT-0116研究為胃癌的術(shù)后的輔助放化療提供了很好的依據(jù)。603例T3、T4和/或淋巴結(jié)陽(yáng)性的胃或胃食管結(jié)合部腺癌術(shù)后患者。隨機(jī)分為觀察組和術(shù)后聯(lián)合化放療組，以局部復(fù)發(fā)為首次復(fù)發(fā)的比例在聯(lián)合化放療組明顯降低（19% vs 29%），中位生存期明顯延長(zhǎng)（36個(gè)月 vs 27個(gè)月），3年無(wú)復(fù)發(fā)生存率48% vs 31%）和總生存率（50% vs 41%，）顯著提高。當(dāng)中位隨訪時(shí)間超過(guò)10年時(shí)，患者仍然存在生存獲益，并且沒(méi)有觀察到遠(yuǎn)期毒性的增加［10］。但由于該試驗(yàn)納入的病例中90%以上為D0/D1切除術(shù)，術(shù)后殘胃及手術(shù)野淋巴結(jié)復(fù)發(fā)率高達(dá)72%之多，D2根治術(shù)則降至25%左右。術(shù)后放化療是否會(huì)改善D2根治術(shù)后患者的遠(yuǎn)期生存有待探討。
在我國(guó)很多已經(jīng)能夠進(jìn)行胃癌的D2根治術(shù)，術(shù)后如何輔助治療尚無(wú)定論，我們進(jìn)行胃癌術(shù)后Xelox方案同期聯(lián)合適形調(diào)強(qiáng)放療，并對(duì)其近期療效及毒性反應(yīng)進(jìn)行觀察，為將來(lái)進(jìn)一步研究打下基礎(chǔ)。調(diào)強(qiáng)放療（IMRT）通過(guò)對(duì)靶區(qū)進(jìn)行高劑量照射，降低周圍正常組織的受量來(lái)顯著減少放療相關(guān)毒性。Xelox用于晚期胃癌的治療已經(jīng)體現(xiàn)了很好的效果，且使用方便毒性較小。和放療合用時(shí)，Xelox方案中的奧沙利鉑和卡培他濱均可增加放療效果，尤其是口服卡培他濱可以在兩周內(nèi)持續(xù)增加放療效果。
我們采用Xelox方案同期聯(lián)合適形調(diào)強(qiáng)放療對(duì)胃癌術(shù)后患者進(jìn)行術(shù)后治療，1年的總生存率、無(wú)復(fù)發(fā)生存率和局部區(qū)域控制率均較滿意，且毒副作用較低�？梢宰鳛閷�(lái)胃癌術(shù)后輔助治療的放化療方案。
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