62例高血壓腦出血昏迷病人鼻飼并發(fā)癥及護理

目的:探討高血壓腦出血昏迷病人鼻飼并發(fā)癥的護理要點。方法:對62例高血壓腦出血鼻飼患者采取一系列的干預措施，減少并發(fā)癥的發(fā)生。結果:62例患者中出現(xiàn)返流5例，誤吸1例，腹瀉25例，胃潴留5例，脫管4例，堵管2例。結論:長期鼻飼過程中并發(fā)癥雖然是難以避免的，但是大部分并發(fā)癥通過護士與患者、護士與家屬雙方共同干預是可以減少的。
高血壓腦出血昏迷病人;鼻飼并發(fā)癥；預防；護理

        高血壓腦出血系由腦內動脈、靜脈或毛細血管破裂引起腦實質內的一種自發(fā)性腦血管病，具有高血壓特性，又稱高血壓性腦出血。高血壓腦出血是一種高發(fā)病率、高致殘率和高致死率的全球性疾病，是危害人類健康既常見又嚴重的疾病。由于高血壓腦出血發(fā)病后昏迷時間較長，常常是因為營養(yǎng)供給不足衰竭而死亡，單純靠補充液量不能使病人順利的度過昏迷期。及時選擇正確的途徑給予營養(yǎng)支持，對維持營養(yǎng)狀態(tài)，促進腦組織功能恢復，增強機體的抵抗力，降低病死率和致殘率有非常重要的意義。在臨床上給予鼻飼管插管，以保證營養(yǎng)的供給。此類病人病情嚴重，由于鼻飼引起的潛在的并發(fā)癥也不能忽視。回顧我科自2008年元月~2010年12月62例高血壓腦出血昏迷病人，鼻飼情況報告如下：
        1臨床資料
        1.1一般資料：本組男病人48人，女病人14人，年齡33~76歲，32例死亡，病人在無消化道出血的條件下給予鼻飼飲食。手術病人在術后3~5天給予鼻飼。
        1.2飲食形式：以米湯為主，輔以牛奶、豆?jié){、魚湯、雞湯等流質食物，每次≤200ml，每天4~6次，3~6天后逐漸過渡到勻漿飲食。
        1.3鼻飼的方法：通過鼻飼管，用50ｍl注射器分次注入。鼻飼初期宜少量多次，開始一般采用的是每3~4小時一次，每次50~100ml,2~3天后逐漸過渡到正常，每2~3小時一次，每次≤200ml,每日總量在1500~2500ml。在兩次鼻飼之間要補充果汁或水分。飲食的溫度要接近體溫38~40℃，溫度過高或過低都會引起腸胃不適、腹脹、腹瀉等。
        1.4結果：62例鼻飼患者中出現(xiàn)返流5例，占8%；誤吸1例，占1.6%；腹瀉10例，占40.3%；胃潴留5例，占8%；脫管4例，占6%；堵管2例，占3.2%；平均發(fā)生率7.13%。所有患者經營養(yǎng)測定均無營養(yǎng)不良發(fā)生。
        2護理
        2.1一般護理:
        2.1.1鼻飼前要檢查胃管有無脫出、松動或盤于口腔，確定在胃內后方可進食。檢查胃管是否確在胃內的方法有三種：①胃管接注射器抽吸，有胃液抽出。②用注射器從胃內注入10ml空氣，置聽診器于胃部，能聽到氣過水聲。③將胃管啟齒端置盛水碗內應無氣體逸出，如有大量氣體逸出，表明誤入氣管。 
        2.1.2鼻飼時要保證無菌操作，餐具要保持清潔，紗布及注射器應每日更換一次。
        2.1.3鼻飼飲食的溫度應在38~40度左右，不可過熱或過冷。太熱刺激食道及胃粘膜導致?lián)p傷，溫度太低極易引起胃痙攣，嘔吐，消化不良，腹瀉，腹脹不適，因此有前提情況下最好以水溫計測試溫度，也可將鼻飼液滴于手腕內側部不感覺燙為宜。新鮮果汁與奶液應分別灌入，防止產生凝塊。服藥時應將藥研碎，溶解后再灌入.
        2.1.4患者雖未經口腔進食，但每天應進行口腔護理2~3次，保持口腔清潔，防止口腔感染。
        2.1.5留置胃管更換時間：胃管留置時間過長或胃管本身質地導致胃管與粘膜粘連，胃管對粘膜的壓迫也可能導致粘膜缺血壞死。鼻飼者若用普通橡膠管應每周更換胃管一次，硅膠管可每月更換一次。或根據(jù)不同的胃管使用時間要求按期更換。
為了使病人得到休息，更換胃管時應在前一天喂完最后一餐食品后拔出，次晨換另一鼻孔置入。在置入胃管前應給予清洗鼻腔行口腔護理。頻繁更換胃管不僅給患者帶來痛苦，也增加了感染機會；留置時間過長可誘發(fā)鼻咽部粘膜損傷，引起局部感染甚至使鼻咽部細菌沿導管下行至肺部引起肺部感染。如果加強管道護理，保持胃管通暢，可降低反復插管對鼻咽粘膜的刺激，減輕痛苦，減少感染機會，節(jié)省人力物力。       2.2常見的并發(fā)癥預防及護理：
        2.2.1返流、誤吸：誤吸是較嚴重的并發(fā)癥之一，衰弱、年老或昏迷病人，有食道返流者尤易發(fā)生液體飲食返流，吸入至氣管。由于病人胃腸功能低下，胃腸蠕動緩慢，造成胃潴留，或突然增加輸注速度而引起腹脹，發(fā)生嘔吐。要素飲食中的氨基酸pH值較低，對支氣管粘膜刺激性較強，一旦發(fā)生吸入性肺炎，將比較嚴重。護理中應抬高床頭30°~45°，當患者的頭部抬高40°時，咽高于賁門19cm,而胃內壓通常為1.76Kpa,故胃內容物不易返流至咽部，同時避免腹部受壓或者使患者腹內壓升高，防止食物返流。病情允許時可采用半臥位，注意鼻飼管及輸注速度，輸注完畢后維持體位30~60分鐘，密切監(jiān)測胃潴留量，當＞150ml時，應暫停輸入2h。胃管出口作一標記，吸痰時動作應輕柔，盡量減少刺激。合理安排護理時段，鼻飼前先翻身叩背，吸痰，做好口腔護理。鼻飼后盡量不搬動患者，不吸痰不叩背，囑患者保持原臥位30~60分鐘后再更變體位，避免在鼻飼過程中吸痰，咳嗽引起嘔吐，造成窒息等嚴重后果。病人出現(xiàn)呼吸困難等，應立即停止鼻飼，取右側臥位，頭部放低，吸除氣道內吸入物，并抽吸胃內容物，防止進一步返流，造成嚴重后果。
        2.2.2腹瀉：腹瀉是最常見的并發(fā)癥,發(fā)生率可高達62%[1],本組發(fā)生率占40.3%通常發(fā)生于鼻飼開始使用高滲性飲食,胃腸道分泌大量水以稀釋溶液的濃度,腸道蠕動加速,易產生腹瀉，鼻飼宜采用逐步適應的方法,配合加入抗痙攣和收斂藥物可控制腹瀉。此外, 由于大量使用廣譜抗生素，使腸道菌群失調，并發(fā)腸道霉菌感染而引起腹瀉。嚴重腹瀉無法控制時可暫停喂食。鼻飼液配制過程中應防止污染，每日應現(xiàn)配現(xiàn)用，配好的營養(yǎng)液暫時放置于4℃冰箱內存放，時間不超過24小時，容器應每日煮沸滅菌后使用，避免人為引起腸道感染。鼻飼液中所含纖維成分較少，容易導致病人便秘，配方中適當加入纖維成分，防止便秘。在護理中注意保持皮膚清潔干燥，如果發(fā)生肛周皮膚發(fā)紅，可應用芝麻油予以涂抹保護肛周皮膚。
        2.2.3胃潴留：胃潴留是因為胃腸蠕動減慢，輸入的營養(yǎng)液潴留于胃內。每次輸注溶液前先抽吸，以了解胃是否已排空，若殘留量>100～150 ml提示有胃潴留，需延長輸注間隔�？杉臃�胃動力藥，如嗎丁啉、滅吐靈，促進胃排空。連續(xù)輸注時觀察4～8次/d，發(fā)現(xiàn)胃潴留應減慢輸注速度或暫停輸注。
        2.2.4脫管、堵管：脫管多數(shù)因病人煩躁時自行拔除或翻身時不慎脫落,護理中應用細孔、柔軟、穩(wěn)定性好的鼻飼管,以求舒適、安全、妥善固定鼻飼管,查明鼻飼管的位置，用一次性口罩的具有彈性的系帶將鼻飼管固定在雙耳或頸后，每次輸注完畢后應立即沖洗鼻飼管,避免造成鼻飼管堵塞。
        3體會
        高血壓腦出血患者由于長期昏迷，失去咀嚼和吞咽功能，無法由口進食，且此類患者具有病情重，病情長，失血多，兼有營養(yǎng)攝入不足，需要量增加，丟失量增多等特點，容易導致營養(yǎng)不良，必須進行鼻飼補充營養(yǎng)。同時，我們應該做好病人及家屬的思想工作，取得配合，才能做到早期插管，早期給予供給鼻飼營養(yǎng)，減少合并癥的發(fā)生。胃腸內營養(yǎng)具有、簡便、符合生理需求的特點，可促進腸腺分泌，增強腸道免疫功能，還可改善局部胃腸黏膜血流量，可促進胃腸蠕動，中和胃酸，保護胃黏膜，防止發(fā)生菌群失調和應激性潰瘍，增加胰島素分泌，減輕腦細胞損傷及水腫。腸內營養(yǎng)支持更符合人體的生理。腸內營養(yǎng)應用得當，遠比腸外營養(yǎng)安全[2]。也可適當減少靜脈輸液量，也降低醫(yī)療費用。對長期鼻飼的病人，要及  早開展有效的吞咽功能訓練，有耐心、有決心，有毅力地訓練，多給關心和體貼，激發(fā)病人的興趣，取得家屬的配合，大多數(shù)病人能恢復吞咽功能，提高生活質量。通過健康，使病人及家屬知道鼻飼是配合，促進疾病恢復的護理手段，即使病人出院后還需鼻飼進食，家屬也會獨立進行鼻飼操作，提高病人的自我護理能力，提高了病人生活質量。因此，做好鼻飼管及其預防并發(fā)癥的護理，對于配合醫(yī)生的治療，促進患者的康復起到了積極而重要的作用。 

[1]諸葛海鴻.88例重危外科患者行腸道營養(yǎng)支持護理.中華護理雜志,1991,26(2):56
[2]蔣朱明,朱穎.人工胃腸支持[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1993

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