現(xiàn)代敷料在腹部切口愈合不良中的臨床應(yīng)用體會

        術(shù)后傷口愈合不良是外科手術(shù)并發(fā)癥之一，一旦發(fā)生，不但愈合慢，而且增加患者痛苦及延長時間，同時增加醫(yī)務(wù)人員的工作量。我院自2007年8月至2010年8月開始選擇先進(jìn)的敷料用于因腹部愈合不良傷口的換藥，與傳統(tǒng)的紗布敷料比較，療效顯著，現(xiàn)報告如下。
        1臨床資料 
        1.1一般資料: 2007年8月～2010年8月中收集的病例中，手術(shù)切口愈合不良共11例。年齡41～74歲，其中肝膽外科膽囊炎切除術(shù)3例，肛腸外科經(jīng)腹直腸癌根治術(shù)3例，婦產(chǎn)科子宮全切術(shù)3例，普外科闌尾炎術(shù)1例，腫瘤外科1例。術(shù)中使用電刀2例，肥胖者2例，糖尿病2例，高血壓5例，中度貧血1例，過敏體質(zhì)1例。該11例患者均經(jīng)過其主管醫(yī)生1～2周的傳統(tǒng)換藥，而無明顯效果后轉(zhuǎn)至我科換藥。
        1.2方法 造口治療師接診后，評估傷口及全身情況。用0.5%碘伏消毒切口周圍皮膚后，再用生理鹽水擦拭干凈，持血管鉗輕柔探查傷口后，了解傷口的大小范圍、深度、累及組織。皮下組織游離的患者，及早拆除縫線。
        具體方法為：選擇7號頭皮針，根據(jù)傷口的深淺將頭皮針靠近針頭處剪掉，留取后半部分，接50ml注射器，抽取無菌生理鹽水反復(fù)沖洗，有壞死組織的，用組織剪剪除壞死組織和松動的線節(jié)。a.對于滲液較多且有壞死組織的傷口，按照“上緊下松”原則填塞美鹽條（瑞典墨尼克公司生產(chǎn)），每日換藥一次直至無壞死組織，傷口外放置紗布覆蓋；b.對于滲液較少且有壞死組織的傷口，傷口上涂抹清得佳凝膠（英國施樂輝公司生產(chǎn)），放置凡士林油紗后紗布覆蓋，每2天換藥一次，直至無壞死組織；c.對于滲液較多的傷口，填塞藻酸鹽敷料（英國施樂輝公司生產(chǎn)）后紗布覆蓋，每2～3天換藥一次；d.對于感染性傷口，填塞愛銀康（英國施樂輝公司生產(chǎn)），每2～3天換藥一次，同時細(xì)菌培養(yǎng)后，給予全身用藥；e.傷口使用現(xiàn)代敷料換藥后滲液較少，肉芽新鮮后，則使用3M免縫膠帶（3M有限公司生產(chǎn)）對和傷口，外覆美皮康薄片（瑞典墨尼克公司生產(chǎn)），每4～5天換藥一次。1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)  治愈：局部傷口局部組織完全修復(fù)；有效：傷口肉芽新鮮，無壞死組織，創(chuàng)面縮小；無效：傷口創(chuàng)面無改善或擴大、變深。
        2結(jié)果
        11例患者采用濕性療法換藥之后10例全部愈合，1例因腸瘺進(jìn)行二次手術(shù)。平均愈合時間20～35天。
        3討論
        3.1傳統(tǒng)的切口換藥是以干性愈合理論為理論基礎(chǔ)的，且一直被廣為認(rèn)可和應(yīng)用，直至濕性愈合理論的提出才動搖了其在傷口愈合中的地位。濕性療法是以1962年動物學(xué)家Winter博士提出“濕性愈合環(huán)境理論”為基礎(chǔ)的一種新療法，2000年已被美國食品藥物管理署(Food and Drug Administration, FDA)確定為傷口處理的標(biāo)準(zhǔn)方法[1]。其特點是：微創(chuàng)少痛，促進(jìn)愈合。濕性療法的優(yōu)點是使用濕性敷料促進(jìn)壞死組織軟化、溶解、清除和營造有利于愈合的微環(huán)境。        具體分析如下：a密閉環(huán)境不利于滲出液揮發(fā)，保持創(chuàng)面濕潤。愈合過程中的創(chuàng)面淺層有內(nèi)源性表皮生長因子，可加快細(xì)胞分裂，增加細(xì)胞遷移，加速創(chuàng)面愈合。而結(jié)痂阻礙表皮細(xì)胞的遷移，延長愈合時間，另外，滲液中含有多種酶，它可促使壞死組織的溶解、吸收，進(jìn)一步加速創(chuàng)面的愈合[2]；b低氧或無氧、微酸的愈合環(huán)境有利創(chuàng)面的愈合；C密閉環(huán)境有效阻斷外界細(xì)菌接觸創(chuàng)面的機會，防止交叉感染；d保持創(chuàng)面濕度和溫度的相對恒定。保證創(chuàng)面細(xì)胞生長的外環(huán)境，避免因結(jié)痂脫落對新生肉芽組織的再次損傷。
        3.2敷料包括較多的種類，我院所用的美鹽是一種飽含氯化鈉溶液的非紡織物，在吸收傷口滲出物后，釋放出氯化鈉溶液，將感染的壞死組織溶解與吸收，促進(jìn)傷口清創(chuàng)，縮短炎癥期的過程，加速傷口愈合。清得佳凝膠通過對壞死組織的再水合以及對腐爛、滲出的吸收，促進(jìn)多形核白細(xì)胞及巨噬細(xì)胞活化以及傷口的自體分解達(dá)到促進(jìn)患者自體清創(chuàng)的作用。藻酸鹽敷料是以海洋中的藻酸纖維為主要原料，吸收滲液是自身重量的20倍，在傷口內(nèi)富含Na+及水分的組織液，與敷料的Ca2+進(jìn)行離子交換，會使藻酸轉(zhuǎn)變?yōu)槟�膠，活化巨噬細(xì)胞并促進(jìn)生長因子的釋放，而轉(zhuǎn)成促使纖維母細(xì)胞的增生，吸附血小板促進(jìn)血凝塊生成。愛銀康敷料接觸傷口后釋放銀離子，達(dá)到破壞細(xì)菌細(xì)胞核與細(xì)胞膜的殺菌作用，并起到引流作用。瑞典墨尼克的美皮康薄片是一種無菌粘性的專利敷料，能夠保持傷口濕潤環(huán)境，利于傷口在濕溫度和ph值方面加速瘢痕的形成，從而促進(jìn)傷口的愈合。
        3.3造口師在接診病人后應(yīng)做全身性及局部評估，針對營養(yǎng)狀況、潛在性疾病、血液循環(huán)功能、傷口解剖部位、大小滲出量有無感染、有無脫水、肉芽是否新鮮、周圍皮膚有無浸漬、局部皮膚有無受壓，做一個系統(tǒng)的傷口評估。根據(jù)傷口所處愈合階段選擇適合的敷料。
        3.4傷口愈合不良通常會給患者帶來非常大的壓力，擔(dān)心傷口不能恢復(fù)或反復(fù)發(fā)病導(dǎo)致失去生活自理能力或工作、學(xué)習(xí)能力下降。因此醫(yī)務(wù)工作者要盡力打消其顧慮與不安，讓患者保持愉快和樂觀情緒。 

[1] 蔣琪霞.傷口護(hù)理實踐指南[M].南京：東南大學(xué)出版社，2004：62-205
[2]谷延敏，牛星燾，陳東明，等.愈合過程中表皮生長因子及其受體變化的臨床研究[J] .中華燒傷雜志，2001，17（1）：52-53

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