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對(duì)64例老年冠心病患者心身康復(fù)護(hù)理
目的:探討老年冠心病的發(fā)病特點(diǎn)，病程的演變與精神因素的關(guān)系。方法:對(duì)64例老年冠心病患者在配合醫(yī)療系統(tǒng)藥物基礎(chǔ)上，密切觀察病情及情緒變化，制定康復(fù)要點(diǎn)將心理康復(fù)貫穿于整個(gè)康復(fù)護(hù)理過(guò)程，實(shí)施系統(tǒng)的心身康復(fù)計(jì)劃，并根據(jù)不同病人進(jìn)行了針對(duì)性強(qiáng)、重點(diǎn)突出、通俗易懂的出院指導(dǎo)。結(jié)果:64例患者臨床表現(xiàn)有心肌梗死先兆癥狀的48例，有疼痛癥狀（心前區(qū)病痛）16例，經(jīng)系統(tǒng)的康復(fù)護(hù)理，無(wú)護(hù)理并發(fā)癥，以樂(lè)觀健康的心理對(duì)待疾病，積極配合并實(shí)施康復(fù)計(jì)劃，收到滿意效果。結(jié)論:隨著人類平均壽命的延長(zhǎng)及生活水平的不斷提高，老年病人對(duì)醫(yī)療的要求不僅僅是治愈軀體疾病，對(duì)心理康復(fù)的要求也越來(lái)越高，積極維護(hù)老年患者的最佳心理狀態(tài)，是取得良好治療效果的必備條件。老年冠心病;心身康復(fù);護(hù)理
冠心病是老年病中的最常見心身疾病，嚴(yán)重地威脅著老年人的生命，他們的癥狀雖然表現(xiàn)為軀體疾病，但如精神緊張，情緒激動(dòng)及過(guò)度疲勞等，可使交感神經(jīng)興奮，血中兒茶酚胺增高，致使血壓上升，心率增快，心肌耗氧量增加，心肌梗死面積擴(kuò)大，心絞痛發(fā)作，誘發(fā)心律失常，使病情惡化，甚至猝死�？梢姲l(fā)病和病程的演變均與精神因素密切相關(guān)�，F(xiàn)就我們長(zhǎng)期在臨床工作中對(duì)老年冠心病心身康復(fù)護(hù)理體會(huì)略論如下：
1一般臨床資料
收集我院2008年1月至2010年1月56~82歲老年冠心病資料完整患者64例，其中男性52例，女性12例，平均年齡69歲，根據(jù)臨床類型分為：心肌梗死型、心律失常型、心絞痛型[1]。臨床表現(xiàn)有心肌梗死先兆癥狀的48例占75%；有疼痛癥狀44例，占70%；有并發(fā)癥14例。多伴有心律失常、心力衰竭、休克等。
2嚴(yán)密觀察病情
2.1心肌梗死先兆癥狀觀察：國(guó)內(nèi)資料介紹，老年冠心病急性心肌梗死發(fā)病前有先兆癥狀者比一般成人少[1]。但在我院64例老年冠心病人中有先兆癥狀者占75%。主要先兆表現(xiàn)為周身乏力、胸悶，活動(dòng)時(shí)心悸、氣短、煩躁、心絞痛等癥狀，疼痛時(shí)有惡心、嘔吐、大汗、心動(dòng)過(guò)緩或伴有嚴(yán)重心律失常，心力衰竭，血壓大幅度波動(dòng)，心電圖S-T段改變，T波倒置或增高，均應(yīng)警惕近期發(fā)生心肌梗死的可能。發(fā)現(xiàn)先兆癥狀應(yīng)及時(shí)處理，避免發(fā)生嚴(yán)重的后果。
２.２疼痛：一般認(rèn)為老年冠心病急性心肌梗死的特點(diǎn)：早期缺乏疼痛癥狀或疼痛表現(xiàn)不明顯，疼痛部位不典型，以無(wú)痛性較多，根據(jù)我院64例患者資料統(tǒng)計(jì)看，有疼痛癥狀者占30％，并不少見，其中6例表現(xiàn)為上腹部疼痛，余者均為心前區(qū)疼痛或胸骨后痛。
2.3心律失常：老年冠心病心律失常發(fā)生率較高，因此死亡率也較高，我院64例患者中并發(fā)心律失常者占50.5%，心律失常多發(fā)生在起病后1~2周內(nèi)，以24小時(shí)內(nèi)最多見，可伴有乏力、頭暈、昏厥等癥狀。根據(jù)特點(diǎn)和表現(xiàn)應(yīng)嚴(yán)密觀察，及時(shí)處理，以防猝死。
2.4心力衰竭：主要是左心衰竭，可在起病最初幾天內(nèi)發(fā)生，或在疼痛、休克好轉(zhuǎn)階段出現(xiàn)，為梗死后心肌收縮力顯著減弱或不協(xié)調(diào)所致[2]。出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽、紫紺、煩躁癥狀，嚴(yán)重者可發(fā)生肺水腫，進(jìn)一步出現(xiàn)右心衰竭，頸靜脈怒張、尿少、浮腫、肝大。
2.5休克：老年人由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變嚴(yán)重，即便梗死面積不超過(guò)40%也易引起休克。老年急性心肌梗死合并休克多出現(xiàn)在發(fā)病后的早期，臨床表現(xiàn)為血壓降低、煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、脈細(xì)而快、大汗淋漓、尿少、神志遲鈍，甚至昏厥。在我院64例患者中，有4例并發(fā)休克，經(jīng)搶救無(wú)效死亡，休克是老年冠心病心肌梗死的致命并發(fā)癥。
及時(shí)準(zhǔn)確的病情觀察和心電監(jiān)護(hù)使許多老年冠心病急性心肌梗死病人得以及時(shí)治療和有效護(hù)理。
3康復(fù)護(hù)理
3.1急性期護(hù)理要點(diǎn)。
3.1.1休息：急性期應(yīng)以治療和臥床休息為主，保持患者情緒穩(wěn)定，處于安靜狀態(tài)。發(fā)病一周內(nèi)嚴(yán)格限制一切主動(dòng)活動(dòng)。在我院收治的病人中，有些老年病人因?yàn)榇采戏砘蛴昧Υ蟊愣l(fā)生意外。發(fā)病后第2~3周，可使病人逐步坐起，床上活動(dòng)。發(fā)病第4周，幫助病人逐步離床站立和在室內(nèi)逐步走動(dòng)。目前雖多數(shù)主張?jiān)缙陔x床活動(dòng)，但老年冠心病急性心肌梗死病人病情較重，并發(fā)癥多，故休息時(shí)間與病情變化就應(yīng)有所延長(zhǎng)，一般無(wú)并發(fā)癥者第二周后期可離床活動(dòng)。
3.1.2吸氧：氧療可改善低氧血癥，有利于心肌梗死的康復(fù)。確保有效的吸氧是急性期康復(fù)的重要環(huán)節(jié)，患者在急性期3~5天應(yīng)給持續(xù)高流量吸氧3L/分~5L/分，病情穩(wěn)定后改為間斷吸氧1L/分~2L/分，以后逐漸改為必要時(shí)吸氧。由于老年人多有高血壓、動(dòng)脈硬化、鼻粘膜脆弱等特點(diǎn)，我院多采用鼻塞法吸氧。病人容易接受并無(wú)多大痛苦。 3.1.3飲食及大便護(hù)理：飲食應(yīng)以高熱量、富含纖維素、清淡易消化食物為主的低鹽、低脂，飲食不宜過(guò)飽，少量多餐，因過(guò)飽會(huì)使血流大量集中于胃腸道，導(dǎo)致心臟和大腦的血液減少，心肌缺血、缺氧而加重心臟衰竭。老年病人的飲食和營(yíng)養(yǎng)是護(hù)理工作的主要內(nèi)容。與此同時(shí)應(yīng)注意大便的護(hù)理，因患者臥床休息時(shí)消化功能減低或使用止痛劑等藥物后胃腸蠕動(dòng)減慢，引起便秘，用力大便可增加心臟負(fù)擔(dān)而誘發(fā)心律失常，因此保持老年冠心病心梗病人的大便通暢是很重要的康復(fù)措施。我們接收老年心肌梗死病人住院后，常規(guī)每晚睡前服液體石臘或蕃瀉葉代茶飲，排便時(shí)可給患者加大吸氧，必要時(shí)舌下含服硝酸甘油。避免了因用力大便而致的心臟驟�；驀�(yán)重心律失常。
4康復(fù)措施
4.1心理康復(fù)：目前國(guó)內(nèi)一些心身疾病專家認(rèn)為陣發(fā)性心律失常的患者常有焦慮，當(dāng)這些患者的情緒障礙消失后，心律失常會(huì)減輕甚至消失[1]。因此消除患者的情緒障礙往往是康復(fù)的關(guān)鍵。老年患者情緒不穩(wěn)定，主要是由于生理或病理因素，長(zhǎng)期給病人帶來(lái)痛苦和折磨，造成生活上的困難，上的拮據(jù)，以及生活范圍縮小，導(dǎo)致個(gè)性變異，多悲觀恐懼，認(rèn)為無(wú)價(jià)值和孤獨(dú)感或情感幼稚等，對(duì)痊愈信心不足。因此心理康復(fù)是關(guān)系到預(yù)后成敗的關(guān)鍵。我們將心理康復(fù)貫穿于整個(gè)康復(fù)護(hù)理過(guò)程，首先與患者多交談，了解心理狀態(tài)，根據(jù)不同患者的心理活動(dòng)，采取不同的康復(fù)措施。對(duì)安靜、情緒穩(wěn)定的患者，多從冠心病易患因素及康復(fù)意義等方面進(jìn)行開導(dǎo)，積極配合康復(fù)計(jì)劃；對(duì)情緒急燥、波動(dòng)較大的患者，我們著重從心理上給予安慰，講解情緒因素與冠心病的關(guān)系及不良情緒刺激對(duì)預(yù)后的影響，使患者能夠順利通過(guò)康復(fù)的心理難關(guān)，以樂(lè)觀健康的心理對(duì)待疾病，增強(qiáng)信心，積極配合并實(shí)施康復(fù)計(jì)劃。
4.2功能與生活康復(fù)：老年人隨著組織器官的衰竭，機(jī)體免疫力下降，活動(dòng)量減少，臨床主訴也少，并發(fā)癥多，康復(fù)緩慢。我們應(yīng)以“循序漸進(jìn)”的原則，講清早期活動(dòng)的必要性和不活動(dòng)的危害性，減少臥床休息時(shí)間，指導(dǎo)病人適度運(yùn)動(dòng)，嚴(yán)格遵循制訂的康復(fù)程序。在活動(dòng)前先向患者及家屬講清注意事項(xiàng)，必要時(shí)吸氧15~30分鐘后由護(hù)士在場(chǎng)指導(dǎo)，并在心電監(jiān)護(hù)下分別記錄活動(dòng)前后的心率，注意血壓變化。如活動(dòng)后心率明顯增快，呼吸困難，血壓升高，提示有可能活動(dòng)量過(guò)大，應(yīng)減少下次運(yùn)動(dòng)量，以確保安全。
4.3出院家庭康復(fù)指導(dǎo)。
4.3.1護(hù)士與病人交談：有些病人總覺(jué)得在安全，出院便失去安全感。對(duì)這類病人根據(jù)恢復(fù)情況，做好出院指導(dǎo)，使病人放心出院。告訴病人出院后繼續(xù)有計(jì)劃的康復(fù)活動(dòng)，可根據(jù)自我感覺(jué)增減活動(dòng)量，隨身攜帶治冠心病的急救藥物，定期回院復(fù)查。
4.3.2指導(dǎo)家屬：老年冠心病人的家庭護(hù)理將直接影響病人的預(yù)后康復(fù)，因此出院前對(duì)家屬的指導(dǎo)不可忽視。病人住院期間的護(hù)理是以護(hù)士為主，而出院后護(hù)理則由家屬在護(hù)士的指導(dǎo)下進(jìn)行，使護(hù)理工作在病人家中繼續(xù)進(jìn)行，這是護(hù)士的重要工作內(nèi)容之一。
開展出院指導(dǎo)，擺脫了那種“病人一出院，護(hù)理工作就結(jié)束”的短期行為意識(shí)[3]。以前，我們未做出院指導(dǎo)或做得不夠，出院后因活動(dòng)、飲食、大小便護(hù)理不當(dāng)而發(fā)生意外的也不少見。針對(duì)此情況，我們?cè)黾恿顺鲈褐笇?dǎo)內(nèi)容，如活動(dòng)、飲食、排便、服藥、心理衛(wèi)生及復(fù)查項(xiàng)目。從此后的復(fù)診結(jié)果來(lái)看，加強(qiáng)出院指導(dǎo)對(duì)病人康復(fù)十分有利。
[1]金問(wèn)濤.全國(guó)高等醫(yī)藥院校試用教材內(nèi)科護(hù). 北京：人民衛(wèi)生出版社，1987：111-113
[2]蔡能，史鴻璋，陳鐘舜，等. 主編. 心身病.上海：技術(shù)文獻(xiàn)出版社. 1985，23
[3]盧萍，程孫，薛瑜. 食管賁門癌病人的出院指導(dǎo). 中華護(hù)理雜志. 1995，30（12）：709
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