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淺議治療幽門(mén)螺桿菌相關(guān)性消化性潰瘍
目的 觀察奧美拉唑、阿奇霉素與左氧氟沙星三聯(lián)療法消化性潰瘍及根除幽門(mén)螺桿菌(Hp)的療效及不良反應(yīng)。方法 45 例Hp 陽(yáng)性消化性潰瘍患者奧美拉唑20 mg/次，2 次/日；阿奇霉素0.25/次，1 次/日，首劑加倍；左氧氟沙星0.2/次，2 次/日。連用7 天。用藥期間，隨診記錄病情變化及記不良反應(yīng)。療程結(jié)束后4 周復(fù)查胃鏡觀察潰瘍愈合情況及檢測(cè)Hp 陰轉(zhuǎn)情況。結(jié)論 奧美拉唑、阿奇霉素聯(lián)合左氧氟沙星三聯(lián)療法是一種癥狀緩解快，Hp 根除率高，療程短，不良反應(yīng)輕，依從性強(qiáng)，價(jià)格適宜的理想方案。
奧美拉唑；阿奇霉素；左氧氟沙星；幽門(mén)螺桿菌；消化性潰瘍
消化性潰瘍嚴(yán)重危害著人們的健康。本文應(yīng)用奧美拉唑、阿奇霉素聯(lián)合左氧氟沙星治療消化性潰瘍45 例：奧美拉唑20 mg/次，2 次/日；阿奇霉素0.25 g/次，1 次/日，首劑加倍；左氧氟沙星0.2 g/次，2 次/日。連用7 天。結(jié)果：潰瘍愈合43 例，愈合率95.6%；Hp 陰轉(zhuǎn)41 例，陰轉(zhuǎn)率91%。效果滿意，報(bào)告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
收治消化性潰瘍患者45 例，均來(lái)自消化科門(mén)診，男17 例，女28 例。年齡19～58 歲，平均年齡32.8 歲。平均病程1.8 年。病例入選標(biāo)準(zhǔn)：45 例病人均按如下條件選入：①內(nèi)鏡下確診潰瘍，直徑0.3～2.0 cm，潰瘍數(shù)2 個(gè)內(nèi)。且排除惡性潰瘍；②內(nèi)鏡下胃黏膜活檢快速尿素酶試驗(yàn)及14 C-尿素呼氣試驗(yàn)兩者均陽(yáng)性；③4 周以上未用過(guò)抗生素、質(zhì)子泵抑制劑及非甾體類抗炎藥；④非妊娠及哺乳期婦女，年齡18 歲以上，無(wú)胃和十二指腸手術(shù)史，無(wú)心腦肝腎等嚴(yán)重疾病。無(wú)消化道出血及幽門(mén)梗阻等并發(fā)癥。
1.2 治療方法
45 例患者均采用奧美拉唑20 mg/次，2 次/日；阿奇霉素0.25 g/次，1 次/日，首劑加倍；左氧氟沙星0.2 g/次，2 次/日。連用7 天。治療期間停用其他藥物，清淡易消化飲食，禁煙戒酒。用藥期間，隨診記錄病情變化記不良反應(yīng)。療程結(jié)束后4周復(fù)查胃鏡及檢測(cè)Hp 陰轉(zhuǎn)情況。
1.3 癥狀記分標(biāo)準(zhǔn)
0 分：無(wú)癥狀；1 分：偶發(fā)，不影響工作；2 分：常發(fā)，影響工作；3 分：持續(xù)發(fā)作，嚴(yán)重影響工作。
1.4 內(nèi)鏡評(píng)價(jià)
①治愈：潰瘍完全愈合，且周圍無(wú)炎癥；②顯效：潰瘍基本愈合，周邊尚有炎癥；③有效：潰瘍縮小50%以上或潰瘍數(shù)減少1 個(gè)；④無(wú)效：潰瘍縮小小于50%或無(wú)改變或加重。
1.5 Hp 是否根除判定
內(nèi)鏡下胃黏膜活檢快速尿素酶試驗(yàn)及14C-尿素呼氣試驗(yàn)兩者均陰性為根除�？偗熜卸ǎ嚎傆行�=完全愈合率+顯效率+有效率。
2 結(jié)果
2.1 癥狀緩解情況
服藥后癥狀緩解，1 天10 例，3 天22 例5 天11 例7 天2 例。胃鏡下情況：潰瘍愈合43 例，愈合率95.6%。Hp 陰轉(zhuǎn)41 例，陰轉(zhuǎn)率91%。
2.2 不良反應(yīng)情況
共5 例出現(xiàn)不良反應(yīng)，表現(xiàn)為3 例上腹不適、腹脹。2 例惡心、腹瀉(均為爛便)，食欲減退。皮疹1 例。都為輕度反應(yīng)，能耐受，均完成用藥。
3 討論
消化性潰瘍，是指發(fā)生在胃和十二指腸的慢性潰瘍。因潰瘍形成于胃酸及胃蛋白酶的消化作用有關(guān)而得名，是消化科的常見(jiàn)病。我國(guó)消化性潰瘍發(fā)病率為10%～20%[1]，嚴(yán)重危害著人們的健康。胃潰瘍好發(fā)于中老年人，十二指腸潰瘍則以中青年人為主。男性患消化性潰瘍的比例高于女性。和胃潰瘍相比，患十二指腸潰瘍的人更多，約為胃潰瘍的3 倍。近年來(lái)，城市中患十二指腸潰瘍的人數(shù)有所增加。與食用谷物等含糖物質(zhì)相比，食用肉類時(shí)的胃酸分泌會(huì)增加。當(dāng)胃酸過(guò)多的狀態(tài)長(zhǎng)期持續(xù)，積存在十二指腸球部(十二指腸的入口處)時(shí)，就容易損害黏膜導(dǎo)致十二指腸潰瘍。容易產(chǎn)生潰瘍的部位胃主要可分為胃體部(上2/3)和幽門(mén)部(下1/3)兩個(gè)部分，胃潰瘍大多發(fā)生在幽門(mén)竇胃角部附近。隨著年齡增長(zhǎng)，易發(fā)生潰瘍的部位將逐漸移向胃體部上部的食管附近。十二指腸潰瘍多半發(fā)生在靠近胃的十二指腸球部。
幽門(mén)螺桿菌，是一種革蘭陰性微需氧彎曲桿菌。我國(guó)固定人群的感染率為40～90%。由于消化性潰瘍Hp 檢出率顯著高于普通人群：在十二指腸潰瘍檢出率為90～100%，胃潰瘍檢出率80～90%；且大量臨床研究表明，根除Hp 后，可促進(jìn)潰瘍愈合，提高愈合質(zhì)量，降低復(fù)發(fā)率，達(dá)5%以下，所以確認(rèn)Hp 為消化性潰瘍的主要病因在消化界已達(dá)成共識(shí)。根據(jù)1990 年世界胃腸病專題會(huì)議推薦的以鉍劑、阿莫西林和甲硝唑?yàn)橹鞯臉?biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法，當(dāng)時(shí)取得了90%以上的Hp根除率，稱為抗Hp的“金標(biāo)準(zhǔn)”。1997 年亞太地區(qū)關(guān)于Hp 感染處理共識(shí)推薦應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)劑量質(zhì)子泵抑制藥加阿莫西林、克拉霉素1 周的標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法的方案，也取得了97%的根除率。但隨著時(shí)間的推移，抗生素的廣泛應(yīng)用，導(dǎo)致Hp 耐藥性的增加及細(xì)菌的變異，根除率已逐步下降。有報(bào)道根除率已由1997 年的97%下降到2004 年的60%。在常用的抗Hp 抗生素中：甲硝唑耐藥率50%～100%；克拉霉素23.9%。阿莫西林13.3%。尤其是克拉霉素，國(guó)外報(bào)道高達(dá)10～40%。這可能與Hp 的細(xì)胞膜形成了克拉霉素泵出道有關(guān)；且與Hp 的23SRNA 基因V 區(qū)德2144 位置(占大部分)及2143 位置(占小部分)的位點(diǎn)A-G 的突變有關(guān)，導(dǎo)致了Hp 對(duì)其高耐藥性。導(dǎo)致本病的治愈難度、復(fù)發(fā)率和治療成本不斷增加。人們?yōu)閷ふ腋呙舾行�、低不良反�?yīng)性、價(jià)格低的抗Hp 藥物而不斷的探索著。筆者應(yīng)用奧美拉唑、阿奇霉素聯(lián)合左氧氟沙星治療消化性潰瘍45 例，效果滿意。 奧美拉唑，能特異地作用于胃壁細(xì)胞質(zhì)子泵H.+/K.+-ATP 酶所在部位，抑制泌酸的最后步驟，使壁細(xì)胞內(nèi)的H+不能轉(zhuǎn)運(yùn)到胃腔中去，使胃液中的酸量大為減少。且抑酸作用強(qiáng)、時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)各種刺激因素引起的胃酸分泌均有很強(qiáng)的抑制作用。由于胃內(nèi)酸度的降低，從而減弱了胃蛋白酶的活性，有利于潰瘍的修復(fù)。
阿奇霉素，是新型大環(huán)內(nèi)酯類藥。本品對(duì)酸穩(wěn)定。雖生物利用度僅為37%，但血清蛋白結(jié)合率低，組織分布好，組織中濃度顯著高于血藥濃度，特別在胃組織中能維持較高的有效抑菌濃度，單劑服0.5克12～30 小時(shí)后，胃組織的濃度可達(dá)6.1 μg/g。這是由于中性粒細(xì)胞及吞噬細(xì)胞主動(dòng)將藥物帶到組織內(nèi)，特別是炎癥部位，當(dāng)儲(chǔ)存藥物的中性粒細(xì)胞受炎癥部位的細(xì)菌刺激時(shí)，即釋放藥物而產(chǎn)生強(qiáng)大的抗菌作用。本藥半衰期長(zhǎng)，每日給藥一次即可，增加了患者服藥的依從性。由于阿奇霉素很少或不誘導(dǎo)胃動(dòng)素的釋放，因此胃腸道反應(yīng)發(fā)生率低于5%。且?guī)缀鯖](méi)有肝毒性。藥物過(guò)敏罕見(jiàn)。也極少發(fā)生耳毒和神經(jīng)反應(yīng)。所以本藥不良反應(yīng)低而輕。
左氧氟沙星是氧氟沙星的左旋體，屬第三代喹諾酮類藥物。其主要作用機(jī)制為抑制細(xì)菌DNA 旋轉(zhuǎn)酶(細(xì)菌拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅱ)的活性，阻礙細(xì)菌DNA 的復(fù)制。本品具有抗菌譜廣，抗菌作用強(qiáng)的特點(diǎn)，對(duì)革蘭氏陰性菌具有較強(qiáng)的抗菌活性，對(duì)革蘭氏陽(yáng)性菌和軍團(tuán)菌、支原體、衣原體有良好的抗菌作用，但對(duì)厭氧菌和腸球菌的作用較差。左氧氟沙星注射劑包括左氧氟沙星及其乳酸鹽、甲磺酸鹽、鹽酸鹽注射制劑，劑型包括粉針劑、小容量注射液、大容量注射液。
在國(guó)家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心病例報(bào)告數(shù)據(jù)庫(kù)中，與左氧氟沙星注射劑相關(guān)的嚴(yán)重病例報(bào)告在喹諾酮類品種中較為突出。嚴(yán)重不良反應(yīng)/事件以全身性損害、中樞及外周神經(jīng)系統(tǒng)損害、皮膚及其附件損害、呼吸系統(tǒng)損害、胃腸系統(tǒng)損害為主，其中過(guò)敏反應(yīng)問(wèn)題較為典型。
各系統(tǒng)不良反應(yīng)/事件表現(xiàn)如下：全身性損害主要表現(xiàn)為過(guò)敏性休克、過(guò)敏樣反應(yīng)、寒戰(zhàn)、高熱等，其中過(guò)敏性休克、過(guò)敏樣反應(yīng)分別占嚴(yán)重病例的27.8%、12.7%；中樞及外周神經(jīng)系統(tǒng)損害主要表現(xiàn)為抽搐、癲癇大發(fā)作、意識(shí)模糊、精神異常、譫妄等；皮膚及其附件損害主要表現(xiàn)為皮疹、多形性紅斑型藥疹等；呼吸系統(tǒng)損害主要表現(xiàn)為呼吸困難、喉水腫、呼吸抑制等；其他損害主要表現(xiàn)為肝功能異常(占嚴(yán)重病例的4.4%)、腎功能異常、血尿、紫紺、白細(xì)胞減少、血小板減少、血糖異常、嘔吐、腹瀉等。
左氧氟沙星是新一代光學(xué)活性喹喏酮類抗生素，其主要機(jī)理是阻礙細(xì)菌的DNA 螺旋酶活性而殺菌。鄒軍等的研究顯示本藥在體內(nèi)外均有良好的抗Hp 活性，耐藥性低(1.9%)。半衰期長(zhǎng)，每日兩次給藥就足夠。胃內(nèi)穩(wěn)定性較高，胃腸反應(yīng)少，耐受性良好。
本研究采用奧美拉唑與阿奇霉素及左氧氟沙星聯(lián)合消化性潰瘍的1 周療法，愈合率95.6，Hp 陰轉(zhuǎn)率91%。顯示本法治療HP 相關(guān)性消化性潰瘍，具有癥狀緩解快，Hp 根除率高，療程短，不良反應(yīng)輕，依從性強(qiáng)，價(jià)格適宜的特點(diǎn)，值得進(jìn)一步推廣。
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