心房顫動（AF）的臨床抗血栓治療

        心房顫動（房顫AF）是臨床常見的心律失常，是由心房主導(dǎo)折返環(huán)引起許多小折返環(huán)導(dǎo)致的房律紊亂。它幾乎見于所有的器質(zhì)性心臟病，在非器質(zhì)性心臟病也可發(fā)生。且發(fā)病率隨年齡而增加，栓塞并發(fā)癥尤其是栓塞所致缺血性腦卒中的發(fā)病率也隨之增加，老年患者年發(fā)病率可高達5%，為無房顫者的6倍。對伴有高危因素如近期有缺血性腦卒中，高血壓，糖尿病，心力衰竭史等的患者其腦卒中的發(fā)病率更高。房顫的病因，過去主要由瓣膜性心臟病引起，而近年來，冠心病，高血壓心臟病，心肌病引起的房顫遠遠超過了瓣膜性心臟病，非瓣膜性心臟病AF（NVAF）成為血栓栓塞的重要原因，防治NVAF血栓栓塞成為重要的課題。缺血性腦卒中具有很高的致死和致殘率，給社會和家庭帶來很大的損失。目前已證實抗血栓可明顯減少NVAF腦卒中的發(fā)病率和致殘率。臨床上主要用于NVAF抗血栓治療的藥物有華法林和阿司匹林，而華法林和阿司匹林的規(guī)范應(yīng)用，尤其是患者的依從性問題，還是值得商榷。
        1病因與發(fā)病機制
        1.1病因:絕大多數(shù)發(fā)生在有器質(zhì)性心臟病的患者，其中以風(fēng)濕性二尖瓣病變、冠心病和高心病最為常見。亦可見于原發(fā)性心肌病、甲狀腺功能亢進、慢性縮窄性心包炎和其他病因的心臟病。低溫麻醉、胸腔和心臟手術(shù)后、急性感染及腦血管意外也可引起，少數(shù)可發(fā)生在洋地黃中毒及轉(zhuǎn)移性腫瘤侵及心臟時。部份長時間陣發(fā)或持久性房顫患者，并無器質(zhì)性心臟病的證據(jù)。又稱為特發(fā)性房顫。
        1.2發(fā)病機制:
        1.2.1癥狀  可有心悸、胸悶與驚慌。心室率接近正常且無器質(zhì)性心臟病的患者，可無明顯癥狀。但發(fā)生在有器質(zhì)性心臟病的患者，尤其是心室率快而心功能較差時，可使心搏量明顯降低、冠狀循環(huán)及腦部血供減少，導(dǎo)致急性心力衰竭、休克、昏厥或心絞痛發(fā)作。風(fēng)心病二尖瓣狹窄患者，大多在并發(fā)房撲或房顫后，勞動耐量明顯降低，并發(fā)生心力衰竭，嚴重者可引起急性肺水腫。房撲或房顫發(fā)生后還易引起房內(nèi)血栓形成，部份血栓脫落可引起體循環(huán)動脈栓塞，臨床上以腦栓塞最為常見，常導(dǎo)致死亡或病殘。
        1.2.2體征 房顫主要是心律完全不規(guī)則，心音強弱不等；心室率多快速，120~180次／min。當(dāng)心室率低于90次／min或高于150次／min時，節(jié)律不規(guī)則可不明顯。排血量少的心搏不能引起橈動脈搏動，因而產(chǎn)生脈搏短絀（脈搏次數(shù)少于心搏次數(shù)），心率愈快則脈短絀愈明顯。
        2抗血拴藥物
        2.1 華法林的臨床應(yīng)用:
        2.1.1 藥理作用 華法林是雙香豆素類口服抗凝藥，為維生素K拮抗劑，在肝臟抑制維生素K由環(huán)氧化物向氫醌型轉(zhuǎn)化，從而阻止維生素K的反復(fù)利用，影響含有谷氨酸殘基的凝血因子Ⅱ Ⅶ Ⅸ Ⅹ的羧化作用，使這些因子停留于無凝血活性的前體階段，從而影響凝血過程。對已形成的上述因子無抑制作用，在體內(nèi)需要待已合成的上述四種凝血因子耗竭后，才能發(fā)揮作用，故抗凝作用出現(xiàn)較慢，另外其半衰期為40小時，故停藥后抗凝作用仍可維持數(shù)天。
        2.1.2 抗凝監(jiān)測 華法林的主要并發(fā)癥是出血，所以用藥過程中必須監(jiān)測。WHO要求統(tǒng)一采用國際標準化比值（INR）替代凝血酶原時間和活動度，來衡量華法林的抗凝效果，并根據(jù)INR調(diào)整華法林的劑量。目前主張服用華法林開始階段每天檢測INR，至INR連續(xù)2天在目標范圍后逐漸延長檢測間期，從每周2~3次，每周1次至每4周1次。
        2.1.4 劑量 通常從小劑量開始，一般起始量為2mg~3mg，根據(jù)INR調(diào)整其劑量。劑量調(diào)整應(yīng)謹慎，若INR連續(xù)測得結(jié)果位于目標范圍之外再開始調(diào)整劑量，可升高或降低原劑量的5%~20%［1］，并密切監(jiān)測。 
因華法林半衰期較長，若劑量調(diào)整幅度較小時，可以采用每周劑量，比調(diào)整每日的劑量更準確。我國房顫的抗栓研究中，華法林的維持劑量大約為3mg［2］。
        2.1.5 影響因素 影響華法林抗凝效果的因素較多，有①藥物；如廣譜抗生素等使其作用加強，而口服避孕藥等可使其作用減弱。②食物；③輸新鮮血或血漿；④肝功能不全等。        2.1.6 不良反應(yīng)及處理 主要不良反應(yīng)是出血，與劑量有關(guān)。輕者表現(xiàn)為牙齦出血，鼻衄等，可減少劑量或停用。實際上，絕大多數(shù)患者經(jīng)短期減量或暫停服1~2次后出血得以控制并逐漸吸收，出血控制后可恢復(fù)劑量的INR水平，這種出血多不影響繼續(xù)治療［3］。重者出現(xiàn)腦出血，必須停服華法林，并用維生素K對抗，必要時輸新鮮血漿或全血，以補充凝血因子，出血停止后觀察1~2天，可重新抗凝。華法林治療NVAF的大出血年發(fā)生率為2%~4%，所以必須嚴密檢測。
        2.1.7 臨床應(yīng)用中存在的問題 規(guī)范使用華法林還存在許多問題，主要是劑量調(diào)整和長期監(jiān)測的繁瑣性及對出血事件的擔(dān)憂，因而患者不能堅持長期服藥；另外因患者觀察不到近期效應(yīng)而懷疑預(yù)防用藥的必要性，因此，提高患者的知曉率是提高依從性的關(guān)鍵。通過專業(yè)人員對患者隨訪和進行系統(tǒng)化管理能夠明顯增強患者的依從性和用藥的安全性，以達到預(yù)期的目的。
        2.2 阿司匹林的臨床應(yīng)用 阿司匹林具有抑制血小板聚集及抗凝作用。近年來廣泛用于防治心血管疾病。預(yù)防AF栓塞協(xié)作組（SPAF）的試驗結(jié)果提示：阿司匹林組（325mg/d）比安慰劑組減少了42%的栓塞發(fā)生率（P<0.01）。阿司匹林的預(yù)防作用與劑量密切相關(guān)。75mg/d無預(yù)防作用；推薦劑量為325mg/d。而我國的阿司匹林使用率比較低，即便使用也不規(guī)范，使阿司匹林處于無效應(yīng)用狀態(tài)而不能發(fā)揮應(yīng)有的作用。阿司匹林主要的不良反應(yīng)是胃腸道反應(yīng)，過敏反應(yīng)及出血等，但出血的發(fā)生率低于華法林組。
        2 房顫病人抗血栓治療方案   
        目前華法林在預(yù)防NVAF患者血栓栓塞事件中的重要性已達成共識，但臨床醫(yī)生面臨的一難題是如何平衡預(yù)防中風(fēng)的效益與并發(fā)癥的風(fēng)險，最主要的還是要嚴密監(jiān)測INR，使其維持在2.0~3.0之間，以發(fā)揮最大的抗栓效果，且出血率最低。對年齡65歲以上有危險因素及75歲以上不管有無危險因素患者抗凝治療獲益明顯大于風(fēng)險；而小于65歲沒有危險因素的患者，抗凝治療獲益不明顯。
        總之，多個大規(guī)模隨機試驗薈萃分析顯示，在NVAF患者口服華法林能使腦卒中的年發(fā)病率從4.5%下降為1.4%，腦卒中的發(fā)病率下降了68%，總死亡率下降33%，抗凝治療的患者大出血沒有顯著增加，且療效明顯優(yōu)于阿司匹林。而我國NVAF患者給予抗血栓治療情況卻不容樂觀，胡大一等進行全國流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國房顫患者華法林的使用率僅為2%，阿司匹林使用率為38%，60%兩者均未使用，因此，在此對華法林、阿司匹林做一綜述，以便在基層就診的具有抗凝藥使用適應(yīng)癥的房顫患者得以及時應(yīng)用和長期堅持，從而獲益。
        
        [1]孫藝紅.華法林的臨床應(yīng)用與監(jiān)測［J］.實用內(nèi)科雜志，2007;27（9）：657~659
        [2]衛(wèi)生部心房顫動研究課題協(xié)作組.華法林與阿司匹林預(yù)防非瓣膜性心臟病心房顫動患者血栓栓塞的隨機對照研究［J］.中華心血管病雜志，2006;34（4）：295~298
        [3]王嵐，蔣天武.老年心腦血管病患者服用抗凝藥依從性研究［J］.實用糖尿病雜志，2007;3（6）：14~15

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