大骨瓣開顱聯(lián)合高壓氧救治重癥顱腦損傷的體會

　　【摘要】  目的 分析腦挫裂傷并顱內(nèi)血腫的致傷原因，探討大骨瓣開顱聯(lián)合高壓氧救治重癥顱腦損傷的療效。方法 對我院2000—2009 年收治的腦挫裂傷合并顱內(nèi)血腫患者(40 例)進(jìn)行總結(jié)性回顧。結(jié)果 存活32 例(80%)，良好14 例(35%)，中殘8 例(20%)，重殘(20%)，植物生存2 例(5%)，死亡8 例(20%)。結(jié)論 早期CT掃描，明確診斷，盡早行標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓術(shù)聯(lián)合高壓氧救治腦挫裂傷合并顱內(nèi)血腫療效肯定，值得借鑒。

　　【關(guān)鍵詞】  標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣;腦挫裂傷并顱內(nèi)血腫;高壓氧

重型顱腦創(chuàng)傷是顱腦創(chuàng)傷治療的重點，腦挫裂傷并顱內(nèi)血腫是顱腦創(chuàng)傷治療的難點，雖然近年來設(shè)備與技術(shù)都有一定的更新，但病死率仍很高。為提高顱腦創(chuàng)傷的治愈率，我們予早期CT掃描，盡早明確診斷，采用標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓術(shù)聯(lián)合高壓氧等措施，從2000年至2009年收治了40例腦挫裂傷并顱內(nèi)血腫患者，均手術(shù)治療，現(xiàn)分析如下。

　　1 臨床資料

　　1.1 一般資料 本組40例，男28例，女12例，男：女=7：3，年齡8～72歲，平均41歲，受傷至入院時間1～6 h，平均2 h，傷情判斷：GCS：4分：6人，5分：4人，6分：5人，7分：9人，8分：14人，9分：2人。單側(cè)瞳孔散大10例，雙側(cè)瞳孔散大6例，血壓下降5例，呼吸不規(guī)則5例。

　　1.2 致傷原因，見表1。

　　表1 腦挫裂傷并顱內(nèi)血腫至傷類型致傷類型例數(shù)構(gòu)成比摩托車—自行車615.0摩托車—障礙物820.0摩托車—行人25.0汽車—自行車25.0行人—火車12.5跌傷717.5打擊傷820.0天然氣爆炸及油管砸傷615.0合計40100.0

　　1.3 損傷類型 見表2。

　　表2 顱腦損傷的損傷類型類型(腦挫裂傷伴血腫)例數(shù)構(gòu)成比死亡數(shù)死亡率(%)硬膜外血腫1025.000硬膜下血腫1537.537.5腦實質(zhì)內(nèi)血腫1025.037.5硬膜外血腫伴腦實質(zhì)內(nèi)血腫512.525合計40100.0820

　　1.4 合并傷 肋骨骨折及氣胸2 例，脛腓骨骨折2 例，腹腔實質(zhì)性臟器傷2 例。

　　1.5 治療 入院后急診行CT掃描，明確診斷，急診手術(shù)。

　　(1)手術(shù)方法[1]：(一側(cè)額顳頂大骨瓣開顱，頭皮切口起自顴弓向上—耳屏前1.5 cm—繞過耳廓—繞頂結(jié)節(jié)后—矢狀線中點沿中線向前—前發(fā)髻，形成大“?”行皮瓣，骨窗向下平顴弓上緣，向上距中線約2 cm，余部分緊鄰皮緣下開窗，仔細(xì)探查，徹底清除血腫及失活腦組織，完善止血，硬膜擴(kuò)大減張成形縫合，硬膜修補(bǔ)材料用顳淺筋膜。皮下和(或)硬膜下放引流管。此術(shù)式用于一側(cè)腦挫裂傷，硬膜下或腦內(nèi)血腫。雙額大骨瓣開顱術(shù)[2]頭皮沿冠狀縫畫線，兩側(cè)經(jīng)翼點至顴弓，骨窗下至眉弓上緣，向上緊鄰皮緣，兩側(cè)至翼點，骨瓣整塊取下，“十”字切開硬膜，探查后，徹底清除血腫及失活腦組織，完善止血，此術(shù)式用于雙側(cè)額顳腦挫裂傷，硬膜下血腫或硬膜外血腫;

　　(2)患者術(shù)后短期內(nèi)不能清醒者，在手術(shù)室即予氣管切開，改善通氣，防止缺氧及肺內(nèi)感染。術(shù)后ICU病房，常規(guī)予降顱壓，止血，制酸(防止消化道出血)，營養(yǎng)腦細(xì)胞等治療;

　　(3)本組病例均行高壓氧治療，呼吸循環(huán)穩(wěn)定后，排除活動性出血，心臟傳導(dǎo)阻滯，肺氣腫等禁忌癥[3]。術(shù)后2 周內(nèi)行高壓氧治療24 例，1 個月內(nèi)9 例，2 個月內(nèi)7 例。意識清醒者直接供氧，意識不清醒者面罩吸氧，治療期間壓力維持在2.0 大氣壓，每天1 次，每次治療90 min，10 次為1 個療程，最少做1 個療程，最多做3 個療程。

　　2 結(jié) 果

　　40 例腦挫裂傷并顱內(nèi)血腫患者經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱聯(lián)合高壓氧治療，恢復(fù)良好14 例(35%)，中殘8 例(20%)，重殘(20%)，植物生存2 例(5%)，死亡8 例(20%),術(shù)后并發(fā)腦組織膨出11 例，腦梗塞5 例，癲癇6 例，腦積水7 例。

　　3 討 論

　　腦挫裂傷并顱內(nèi)血腫患者，絕大多數(shù)為重型顱腦創(chuàng)傷，一部分患者入院時即有腦疝，病情危重，預(yù)后不良。近年來，多數(shù)人均認(rèn)為小骨窗及常規(guī)開顱對重型顱腦創(chuàng)傷療效較差。標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱減壓療效較好，治療了一部分雙側(cè)腦疝瀕于死亡的患者[4]。本組病例均應(yīng)用大骨瓣開顱并聯(lián)合高壓氧治療，我對此有以下幾方面體會：

　　術(shù)后應(yīng)用依達(dá)拉奉、尼莫地平、復(fù)方丹參等藥物，清除自由基，保護(hù)缺氧腦組織，對抗腦血管痙攣，改善微循環(huán)。早期氣管切開，保護(hù)呼吸道通暢，以減少肺部并發(fā)癥。

　　標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱體會：(1)骨窗大，減壓充分，尤其額葉底面挫裂傷，顱底的特殊結(jié)構(gòu)使得挫裂傷后的腦組織與周邊水腫共同形成占位效應(yīng)，單純血腫量不能準(zhǔn)確反映占位程度[5]。因此必須使其減壓充分，才能緩解顱內(nèi)高壓對腦組織的壓迫。同時，骨窗大也使清除血腫及失活腦組織能真正徹底;(2)位置低可以處理前顱窩，中顱窩底出血。以前，臨床上遇到中顱窩底出血，常規(guī)開顱，骨窗小，處理起來比較棘手，還要擴(kuò)大骨窗，很被動，術(shù)后腦組織可能嵌頓，壞死，有時損傷可能更大;(3)冠切雙額大骨瓣開顱還可以發(fā)現(xiàn)并處理上矢狀竇前1/3的撕裂及出血;(4)處理蝶骨嵴反折局部，解除腦壓升高對側(cè)裂血管及周邊血管的壓迫，使腦血循環(huán)通暢;(5)去骨片問題，如果是硬膜外血腫，腦挫裂傷相對較輕，有腦搏動，無明顯腦膨出，可以考慮骨片放回原位。本組有3 例骨片放回原位;(6)骨窗不應(yīng)過大，下方開至平顴弓上緣，就能完全達(dá)到減壓效果。另外，大骨窗減壓，可能造成腦穿通畸形，腦積水，皮下積液等并發(fā)癥，但患者腦挫裂傷并顱內(nèi)血腫，部分有腦疝，有生命危險，應(yīng)行此手術(shù)，才能挽救患者生命。

　　高壓氧治療，腦外傷性損傷后出現(xiàn)缺血缺氧性損害是常見的病例過程。損傷后即可出現(xiàn)低氧血癥，低血壓，貧血等。缺氧和低氧血癥的影響，更多的是對于繼發(fā)性腦損傷的病理學(xué)改變上。另外神經(jīng)外科手術(shù)后，由于腦血管痙攣，阻塞以及腦水腫等原因，導(dǎo)致神經(jīng)功能障礙加重，而高壓氧能增加血氧含量，提高氧分壓。高壓氧狀態(tài)下，腦血流量減少，可降低顱內(nèi)壓，從而可顯著改善腦缺氧狀態(tài)[6]。高壓氧可減少傷后有害因子(如兒茶酚胺，單胺類等)的形成及釋放，減輕對腦組織的繼發(fā)性損害，起到腦保護(hù)作用。本組病人均行高壓氧治療，6 例病人行2 個療程高壓氧治療后，由意識不清轉(zhuǎn)為清醒，病情明顯好轉(zhuǎn)。本組有1 例病人為左額顳頂硬膜外血腫，右顳對沖性腦挫裂傷，硬膜下血腫，雙側(cè)腦疝，瀕臨死亡。行快速雙側(cè)開顱去骨瓣減壓術(shù)后病情平穩(wěn)后，即予高壓氧治療，3 個療程后患者意識逐漸轉(zhuǎn)為清醒。本人認(rèn)為腦挫裂傷并顱內(nèi)血腫行標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱聯(lián)合高壓氧治療是最有效，最重要的治療方法。

【參考文獻(xiàn)】  

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　　[5] 劉佰運，江基堯，張賽.急性顱腦創(chuàng)傷手術(shù)指南[M].北京：北京科學(xué)技術(shù)出版社，2007:71-149.

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