陳舊性跖跗關(guān)節(jié)骨折脫位的治療分析

【摘要】  目的］探討陳舊性跖跗關(guān)節(jié)骨折脫位的手術(shù)治療方法。［方法］2001年9月～2004年12月，手術(shù)治療陳舊性跖跗關(guān)節(jié)骨折脫位23例，男19例，女4例。年齡18～56歲，平均37.4歲。左側(cè)13例，右側(cè)10例。傷后時(shí)間：4～6周7例，6～8周9例，2～3個(gè)月4例，5～9個(gè)月3例，平均9周。造成陳舊性骨折脫位原因：23例中4例為漏診， 14例為不恰當(dāng)?shù)姆鞘中g(shù)治療，5例為手術(shù)治療未復(fù)位。 按Myerson分類法的X線分型：A型5例；B型4例：C 型2例，D型5例； E型3例，F(xiàn)型4例。術(shù)前除了常規(guī)拍足部正、側(cè)和30?斜位X線片外，還要行CT掃描，更全面的了解骨折碎片及關(guān)節(jié)脫位情況。治療方法：采取切開復(fù)位、內(nèi)固定術(shù) 13例，足弓重建跖跗關(guān)節(jié)融合術(shù) 10例。［結(jié)果］23例隨訪8個(gè)月～4年，平均2年2個(gè)月。治療結(jié)果按Maryland足部評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)測定：優(yōu) 4例，良15例 ，可 4例。優(yōu)良率82.6%。其中采取切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù) 13例均為優(yōu)良， 而足弓重建跖跗關(guān)節(jié)原位融合術(shù) 10例：良6例，可 4例。無傷口感染及關(guān)節(jié)融合不愈合。［結(jié)論］早期陳舊性跖跗關(guān)節(jié)骨折脫位可行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，療效滿意，而晚期的陳舊性跖跗關(guān)節(jié)骨折脫位，行足弓重建跖跗關(guān)節(jié)原位融合術(shù)，也可取得較好的治療效果。

【關(guān)鍵詞】  陳舊性； 跖跗關(guān)節(jié)； 骨折脫位； 骨科手術(shù)方法

　　隨著交通運(yùn)輸?shù)母咚?FONT color=#333333>發(fā)展和從事半機(jī)械化及建筑業(yè)的體力勞動(dòng)者的增多，足踝部嚴(yán)重捻挫、壓砸撕脫及重物墜落砸傷和高處墜落傷，所至跖跗關(guān)節(jié)骨折脫位損傷越來越多，越來越來嚴(yán)重。如果得不到及時(shí)正確的診治，將會(huì)留下嚴(yán)重的后遺癥和殘疾。本院自2001年9月～2004年12月，共收治陳舊性跖跗關(guān)節(jié)骨折脫位23例，取得較好的療效。報(bào)告分析如下。
   
　　1  1般資料
    　
　　本組23例，男19例，女4例。年齡18～56歲，平均37.4歲。左側(cè)13例，右側(cè)10例。受傷原因：捻挫、壓砸撕脫的交通傷8例，重物墜落砸傷10例，高處墜落傷5例。受傷至本次手術(shù)時(shí)間：4～6周7例，6～8周9例，2～3個(gè)月4例，5～9個(gè)月3例，平均9周。造成陳舊性骨折脫位原因：23例中4例為漏診， 14例為誤診誤治及不恰當(dāng)?shù)姆鞘中g(shù)治療，5例為手術(shù)治療未復(fù)位。 按Myerson分類法的X線分型［1］ ：A型5例；B型4例：C 型2例，D型5例； E型3例，F(xiàn)型4例。術(shù)前除了常規(guī)拍足部正、側(cè)和30?斜位χ線片外，還要行CT掃描，以了解骨折碎片及關(guān)節(jié)脫位情況，發(fā)現(xiàn)隱匿的損傷，給手術(shù)治療提供可靠依據(jù)。
   
　　2  治療方法

　　2.1  采取切開復(fù)位、內(nèi)固定術(shù) 13例（圖1），其中7例為傷后4～6周，6例為傷后6～8周。13例未行手術(shù)治療，但均經(jīng)過不正確的保守治療。

　　2.2  足弓重建跖跗關(guān)節(jié)原位融合術(shù) 10例(圖2)，其中3例為傷后6～8周，4例為傷后2～3個(gè)月，3例為傷后5～9個(gè)月。10例均經(jīng)過不恰當(dāng)?shù)闹委煟?例為不正確的保守治療，5例經(jīng)手術(shù)治療未復(fù)位。

　　2.3  手術(shù)操作方法 ［2］

　　2.3.1  采取切開復(fù)位、內(nèi)固定術(shù)：先做足背第1、第2跖骨基底間縱行切口，注意保護(hù)足背內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)及腓深神經(jīng)、足背動(dòng)靜脈、弓狀動(dòng)靜脈及第1跖骨背動(dòng)靜脈的血管，向內(nèi)外側(cè)拉開拇長短伸肌腱及趾長短伸肌腱，顯露內(nèi)側(cè)柱及中柱并檢查跖跗關(guān)節(jié)骨折脫位的損傷情況，清除其間的小碎骨片及瘢痕組織。再于第4、5跖骨基底背側(cè)另做1縱行切口，注意保護(hù)足背中間皮神經(jīng)及足背靜脈網(wǎng)，將第4、5趾長短伸肌腱向內(nèi)外側(cè)拉開，查看外側(cè)柱跖跗關(guān)節(jié)骨折脫位的損傷情況，清除阻礙復(fù)位的瘢痕組織。復(fù)位固定：先做足踝部與前足手法對(duì)抗持續(xù)牽引及跖跗關(guān)節(jié)骨折脫位橇頂，使其骨折脫位接近于解剖復(fù)位。先復(fù)位內(nèi)側(cè)柱及中柱，將第1跖楔關(guān)節(jié)及內(nèi)側(cè)楔骨和第2跖骨基底復(fù)位，并暫時(shí)用復(fù)位鉗固定。查看外側(cè)柱復(fù)位情況，將外側(cè)柱向內(nèi)上推擠，1般第2跖骨復(fù)位后，外側(cè)柱的跖骨比較容易復(fù)位，在4、5跖骨基底用克氏針或?qū)п樄潭�。拍足的正、�?cè)和30?斜位X線片或透視，證實(shí)復(fù)位滿意后，可選用克氏針或3.0mm直徑以下空心螺釘和實(shí)心螺釘固定。用克氏針固定時(shí)，要多枚交叉固定，內(nèi)側(cè)、外側(cè)柱的克氏針要交叉固定，交叉點(diǎn)集中于中柱 。術(shù)后石膏固定6～8周，骨折愈合后，取出內(nèi)固定物再完全負(fù)重。以免內(nèi)固定物折斷，引起醫(yī)療糾紛。

　　2.3.2  足弓重建跖跗關(guān)節(jié)原位融合術(shù)  手術(shù)入路同上述采取切開復(fù)位、內(nèi)固定術(shù)，即在足背內(nèi)外側(cè)分別做兩個(gè)縱切口，充分顯露跖跗關(guān)節(jié)脫位及骨折脫位畸形愈合部位，骨折脫位畸形較嚴(yán)重，無法復(fù)位，必須行跖跗關(guān)節(jié)融合，才能解決足部的疼痛問題。但在行跖跗關(guān)節(jié)融合的同時(shí)，必須重建正常足弓的的基本形態(tài)，即內(nèi)側(cè)縱弓、外側(cè)縱弓與橫弓的形態(tài)。清除其間的小碎骨片及瘢痕組織,切除關(guān)節(jié)軟骨，骨突畸形切除，矯正畸形，對(duì)合相應(yīng)的骨結(jié)構(gòu)，即1、2和3跖骨和相應(yīng)楔骨對(duì)合，4、5跖骨與骰骨對(duì)合，植骨，用克氏針臨時(shí)固定，拍片檢查足弓情況，與健側(cè)對(duì)比，確定跖跗關(guān)節(jié)融合后重建足弓的形態(tài)與正常足弓的形態(tài)基本上相同，用多枚克氏針或螺釘?shù)裙潭�，術(shù)后用石膏制動(dòng)3個(gè)月，關(guān)節(jié)融合處完全愈合，取出內(nèi)固定物再完全負(fù)重。圖1  陳舊性跖跗關(guān)節(jié)骨折脫位D型43d（略） 

　　1a.足X線片顯示2～5跖骨向外移位第1、2、5跖骨骨折  正斜位  側(cè)位  1b.CT掃描顯示第1、2跖骨骨折脫位  1c.切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后足X線片  正位  側(cè)位 

　　圖2  陳舊性跖跗關(guān)節(jié)骨折脫位F型2.5年（略） 

　　2a.足正位χ線片顯示第1跖骨向內(nèi)移位，2～5跖骨向外移位，伴內(nèi)側(cè)楔骨骨折畸形愈合。  2b.足側(cè)位X線片跖跗關(guān)節(jié)向背側(cè)脫位  2d.足弓重建跖跗關(guān)節(jié)原位融合術(shù)后足X線片  正位  側(cè)位

　　3  結(jié)果
    　
　　本組23例隨訪時(shí)間為8個(gè)月～4年，平均為2年2個(gè)月。治療結(jié)果按Maryland足部評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)測定［3］：優(yōu) 4例，良15例 ，可 4例，差0例。優(yōu)良率82.6%。其中采取切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù) 13例均為優(yōu)良， 而足弓重建跖跗關(guān)節(jié)原位融合術(shù) 10例：良6例，可 4例。無傷口感染及關(guān)節(jié)融合不愈合。4例術(shù)后發(fā)生足部轉(zhuǎn)移性疼痛。
   
　　4  討論
    　　
　　本組23例陳舊性跖跗關(guān)節(jié)骨折脫位以及畸形愈合，均是由于漏診誤診誤治及不恰當(dāng)?shù)姆鞘中g(shù)治療或手術(shù)治療所造成的，且留下了嚴(yán)重的后遺癥和程度不同的殘疾，治療上10分棘手。而跖跗關(guān)節(jié)骨折脫位漏診率多達(dá)20%［4］左右，所以1定要重視陳舊性跖跗關(guān)節(jié)骨折脫位的診治，以減少殘疾的發(fā)生。在治療上，骨折脫位盡量達(dá)到解剖和功能復(fù)位的標(biāo)準(zhǔn)，即使不能復(fù)位或發(fā)生創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)需要行跖跗關(guān)節(jié)融合術(shù)，也要重建足弓，恢復(fù)維持足部內(nèi)外側(cè)縱弓及橫弓解剖形態(tài)，從而保證了足底的生物力學(xué)受力點(diǎn)支架的完整性，避免因足底的生物力學(xué)受力點(diǎn)的缺失和變化，使足底受力不均而引起疼痛跛行［5］ 。

　　4.1  早期陳舊損傷
   
　　傷后4～6周的早期陳舊損傷，患足因疼痛基本上不負(fù)重，骨折脫位維持在傷后的位置，沒有明顯再移位，可考慮切開復(fù)位內(nèi)固定，療效較好。本組中7例為傷后4～6周的早期陳舊損傷,采取切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù),取得了較好療效,4例為優(yōu)，3例為良。6例為傷后6～8周未有明顯負(fù)重者，也采取切開復(fù)位內(nèi)固定，治療結(jié)果均為良，比早期陳舊損傷的療效稍差。其原因是傷后6～8周時(shí)間較長，損傷的關(guān)節(jié)易形成創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)而引起疼痛跛行。

　　4.1.1  早期陳舊損傷切開復(fù)位內(nèi)固定的適應(yīng)癥選擇  ①傷后6周以內(nèi),未有明顯負(fù)重者。② 跖跗關(guān)節(jié)脫位可伴輕度骨折。③對(duì)傷后8周左右伴粉碎性骨折脫位和經(jīng)過切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)失敗者1定要慎重。

　　4.2   晚期的陳舊性損傷
   
　　對(duì)6～8周以上晚期的陳舊性損傷，骨折脫位已畸形愈合，且遺留明顯的足弓塌陷、外翻平足及足底軟組織攣縮等畸形，已有創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生，無法切開復(fù)位。需行跖跗關(guān)節(jié)融合術(shù)才能緩解疼痛。但跖跗關(guān)節(jié)融合術(shù)后，足弓的生理性發(fā)生改變，生物力學(xué)受到極大限制，融合術(shù)后可能仍有疼痛或足部轉(zhuǎn)移性疼痛。另外，跖跗關(guān)節(jié)融合術(shù)融合的范圍不夠，使其他未融合關(guān)節(jié)仍處于脫位及纖維粘連狀態(tài)下，術(shù)后也可有疼痛［2］ 。本組足弓重建跖跗關(guān)節(jié)融合術(shù) 10例中4例為可，就是因重建足弓和融合范圍不夠，術(shù)后發(fā)生足部轉(zhuǎn)移性疼痛，又經(jīng)再次手術(shù)矯正疼痛得以緩解。作者認(rèn)為跖跗關(guān)節(jié)融合術(shù)不能單純骨突畸形矯正后行關(guān)節(jié)融合術(shù)，1定重建足弓，行跖跗關(guān)節(jié)足夠范圍的原位融合術(shù)，要在保持足內(nèi)外縱弓與橫弓基本形態(tài)的基礎(chǔ)上，切除骨突、矯正畸形行跖跗關(guān)節(jié)融合術(shù)，方可減輕疼痛，取得良好療效。
   

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