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昏迷患者鼻飼反流誤吸的護(hù)理策略
神經(jīng)外科昏迷患者的臨床表現(xiàn)主要是長(zhǎng)期昏迷，導(dǎo)致長(zhǎng)時(shí)間意識(shí)障礙，大多數(shù)患者存在吞咽困難，并且咳嗽反射能力減弱的不良癥狀，需要輔助進(jìn)食維持生命;并且患者的機(jī)體還呈現(xiàn)高分解、高代謝的狀態(tài)，繼而導(dǎo)致機(jī)體處于負(fù)擔(dān)平衡狀態(tài)，引發(fā)高致殘率及病死率。
1資料與方法1.1一般資料選取2010年9月至2012年9月我院收治的神經(jīng)外科昏迷患者 40例進(jìn)行臨床分析，選取的全部患者GCS評(píng)分均<7分，并且所有患者均采取鼻飼管支持腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。其中，男性患者23例，女性患者l7例，患者年齡最小的為15歲，最大的為80歲，平均年齡為(45.7±11.4)歲。其中，有26例患者為重度顱腦損傷，有1O例患者為高血壓腦出血，有1例患者為腦腫瘤，其余3例患者為其他疾病。本文選取的患者鼻飼管留置時(shí)間最少的為l3d，最長(zhǎng)的為94d，平均留置時(shí)間為(24.9±9.9)d.1.2方法神經(jīng)外科昏迷患者在住院2d后，患者的生命體征沒有出現(xiàn)明顯變化，基本平穩(wěn)后，可以在患者的胃內(nèi)置入胃管，置入深度最少要為55cm，最多不能超過65cm.臨床診斷中，要根據(jù)患者的實(shí)際病情，給予適合患者的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液，每日給予患者的營(yíng)養(yǎng)液劑量最少的為50OmL，最多為200OmL，胃內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液輸入可以采用專用輸液器及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵進(jìn)行操作，在16小時(shí)內(nèi)，將患者每目需要攝人的營(yíng)養(yǎng)液總量分幾次輸入，要?jiǎng)蛩俦萌�，避免輸入速度太快刺激患者�?/p>
2結(jié)果本組患者中，出現(xiàn)明顯鼻飼反流的患者有5例，出現(xiàn)可疑反流的患者有3例，反流率為 20.O%;發(fā)生誤吸的患者有2例，誤吸率為5，O%，其中，誤吸患者中，發(fā)生急性呼吸衰竭的患者有1例從本組研究的4O例患者來看，患者的臥床體位、置人胃管粗細(xì)、插入深度、胃潴留、腹脹等均有可能導(dǎo)致患者發(fā)生反流誤吸。
3討論3.1分析導(dǎo)致發(fā)生反流誤吸的原因3.1.1鼻飼管的影響因素由于昏迷患者需要在胃內(nèi)置人胃管維持生命，使患者原有的消化道及鼻咽部的生理環(huán)境徹底改變。首先，胃管的置入會(huì)使患者的呼吸道及口咽部等受到刺激，增加分泌物質(zhì)，分泌物增多會(huì)引起不適感，從而引發(fā)嘔吐、惡心等不良癥狀，導(dǎo)致患者出現(xiàn)反流;其次，在患者胃內(nèi)置入胃管，還會(huì)對(duì)患者的賁門括約肌產(chǎn)生影響，導(dǎo)致不能完全關(guān)閉，最終使患者胃內(nèi)容物出現(xiàn)反流，當(dāng)胃內(nèi)容物反流至患者的口咽部時(shí)，就會(huì)導(dǎo)致誤吸據(jù)報(bào)道，患者賁門括約肌會(huì)由于患者胃內(nèi)置入胃管的不同而呈現(xiàn)出不同的關(guān)閉程度，置入胃管直徑越大，就越容易導(dǎo)致反流;另外，導(dǎo)致鼻飼患者發(fā)生反流的一個(gè)重要原因是胃管置人深度。目前，神經(jīng)外科昏迷鼻飼患者使用的一次性胃管，大多數(shù)為最末一個(gè)側(cè)孔與胃管尖端的距離為8cm，如果胃管按照常規(guī)置人深度為50cm，那么胃管的這個(gè)側(cè)孔就會(huì)位于患者賁門上的食管內(nèi)，一旦將流質(zhì)食物注入胃管，就會(huì)很容易導(dǎo)致鼻飼液反流，使患者出現(xiàn)誤吸。另外，置人胃管沒有牢固固定，如果給予患者體位更換、翻身扣背等基本護(hù)理時(shí)，就會(huì)導(dǎo)致置入胃管脫落，同時(shí)，也提高反流誤吸率。
3.1.2鼻飼體位影響因素患者的臥床體位也會(huì)對(duì)患者鼻飼反流誤吸產(chǎn)生影響，鼻飼過程中，如果給予患者后仰臥位或者平臥位，這時(shí)患者的胃部、食管位于同一水平線上，影響患者吞咽，并且患者食管也無法清潔反流物，使胃部～食管反流的發(fā)生率上升。本組研究中，有2例患者為神經(jīng)外科昏迷合并胸腰椎骨折，因此，臨床治療中，必須保證患者的體位為平臥位，所以，這兩例患者均發(fā)生明顯的反流。
3.1.3胃潴留、腹脹的影響因素如果昏迷患者為大手術(shù)或者嚴(yán)重創(chuàng)傷，由于機(jī)體應(yīng)激影響，導(dǎo)致患者出現(xiàn)急劇下降的胃腸道灌注，并且患者胃黏膜還會(huì)出現(xiàn)水腫及缺氧癥狀，致使患者胃腸蠕動(dòng)功能減弱，延緩胃腸道排空速度，最終導(dǎo)致患者發(fā)生胃潴留。由于神經(jīng)外科昏迷患者存在機(jī)械通氣及煩躁，需要給予患者長(zhǎng)時(shí)間的震驚，而使用肌松劑及鎮(zhèn)靜劑會(huì)嚴(yán)重影響患者的胃腸道蠕動(dòng)功能，導(dǎo)致患者發(fā)生胃潴留，增加反流率。本組研究中，發(fā)生反流的8例患者中，有5例患者是由于長(zhǎng)期使用鎮(zhèn)靜劑導(dǎo)致反流的;另外，還有部分患者是因?yàn)槟c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持不耐受，主要是因?yàn)榻o予患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液時(shí)，速度快、營(yíng)養(yǎng)液溫度過低，影響患者胃腸道滲透壓，導(dǎo)致腸腔內(nèi)滲入過多的水分，從而引發(fā)胃潴留或者腹脹，使反流誤吸發(fā)生率升高。
3.2鼻飼反流誤吸的護(hù)理對(duì)策3.2.1鼻飼體位護(hù)理措施據(jù)報(bào)道，最佳的鼻飼體位為床頭抬高30～45度。如果患者的病情許可，均可以給予患者上述鼻飼體位，主要是因?yàn)椴扇∵@一體位，在重力作用下，會(huì)使反流阻力加大，使患者胃腸道的排空速度加快，從而能夠降低反流誤吸率。
3.2.2鼻飼管護(hù)理措施患者胃內(nèi)的置入胃管建議采取管徑小、彈性好、材質(zhì)柔軟的聚氨酯鼻胃管或者硅膠胃管，上述兩種胃管能夠使患者的舒適度及耐受性增加，同時(shí)，給予患者如濕潤(rùn)口唇、鼻腔護(hù)理等舒適護(hù)理，能夠?qū)⒒颊唧w位變換導(dǎo)致的不適有效減少。另外，患者體內(nèi)置管成功后，胃管固定可以采用絲綢膠布;并且，鼻飼前，要先確認(rèn)患者胃管的位置，可以采用昕診器聽氣過水聲或者給予患者胃液回抽協(xié)助確認(rèn)。
3.2.3鼻飼方式護(hù)理措施鼻飼前及鼻飼后，每隔4h將患者的胃液抽吸一次，詳細(xì)監(jiān)測(cè)患者胃潴留情況，如果患者胃潴留量超過150mL，就要暫時(shí)停止鼻飼護(hù)理，如果患者胃潴留嚴(yán)重，可以給予患者胃動(dòng)力藥物，如嗎丁啉或者胃復(fù)安等。
鼻飼反流誤吸是臨床護(hù)理中的一個(gè)棘手問題，會(huì)對(duì)患者的療效產(chǎn)生重要影響，因此，總結(jié)鼻飼反流誤吸的發(fā)生原因，在臨床護(hù)理中針對(duì)這些原因給予患者相應(yīng)的護(hù)理，能夠有效降低反流誤吸率，減少發(fā)生并發(fā)癥。
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