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人工頸椎間盤置換術(shù)患者的圍術(shù)期護(hù)理
頸椎病是骨科常見病和多發(fā)病，嚴(yán)重者可致大小便功能障礙甚至高位截癱，對(duì)生活和工作均造成很大影響。人工頸椎間盤置換術(shù)作為治療頸椎病的新技術(shù)，在維持病變節(jié)段椎間盤活動(dòng)度的同時(shí)，可避免鄰近節(jié)段的非正常應(yīng)力，治療效果良好。我院2003年5月至2005年10月行人工頸椎間盤置換術(shù)14例，早期臨床效果滿意，現(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料本組14例（18個(gè)節(jié)段），男11例、女3例，年齡35～55（4.1±8.7）歲。11例慢性起病，病史1～10（5.3±9.6）年。3例因外傷導(dǎo)致急性頸椎間盤脫出。術(shù)前均有不同程度的脊髓壓迫癥狀，不完全截癱伴大小便功能障礙3例。
1.2 手術(shù)方法簡介在全麻下取仰臥位，C臂X線機(jī)透視定位使頸椎目標(biāo)間隙處于一條直線上，以病變?yōu)橹行模?jīng)頸前入路顯露椎體前方。常規(guī)切除椎間盤組織，注意勿損傷上下終板。用中心定位器、角度測(cè)量器等輔助定位，用適宜人工頸椎間盤假體置入并在假體前方置引流管一根接負(fù)壓瓶并分層縫合[1]。
1.3 結(jié)果術(shù)后隨訪6～48個(gè)月，患者癥狀明顯緩解，脊髓功能明顯改善。Odom評(píng)級(jí)11例優(yōu)，3例良。置換節(jié)段前屈、后伸活動(dòng)范圍（ROM）3.5°～8.0°，左右側(cè)屈活動(dòng)范圍2.3°～4.5°、2.6°～4.2°。復(fù)查時(shí)X線攝片顯示假體位置良好，未發(fā)生假體偏移或下沉。
2 護(hù)理
2.1 術(shù)前護(hù)理
2.1.1 心理護(hù)理人工頸椎間盤置換是一項(xiàng)新手術(shù)，患者患病時(shí)間長，對(duì)該手術(shù)效果和成功率持懷疑態(tài)度，擔(dān)心手術(shù)失敗加重病情甚至危及生命，因此，均存在不同程度的緊張、恐懼心理。我們耐心與患者交談，向患者及家屬介紹麻醉方式，手術(shù)的必要性、方法、優(yōu)點(diǎn)及術(shù)后康復(fù)程序、注意事項(xiàng)；介紹成功病例，創(chuàng)造舒適的環(huán)境，取得家人的配合，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。
2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備
2.1.2.1 一般準(zhǔn)備：①術(shù)前備皮，操作時(shí)防止損傷皮膚。②常規(guī)配血800 ml。③完善各項(xiàng)檢查。④術(shù)前常規(guī)禁食、禁飲，練習(xí)床上大小便。⑤為預(yù)防感染，術(shù)前晚給予有效抗生素。
2.1.2.2 呼吸功能鍛煉：術(shù)前3 d開始指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸咳嗽訓(xùn)練。①縮唇呼吸。指導(dǎo)患者在嘴唇半閉（縮唇）時(shí)呼氣，類似于吹口哨的口型。該方法包括小量吸氣，長時(shí)間縮唇呼氣。呼吸按節(jié)律進(jìn)行，吸氣與呼氣時(shí)間比為1∶2或1∶3，盡量將氣體呼出。同時(shí)呼吸次數(shù)較平時(shí)減慢（8～10次/min）。訓(xùn)練15～20 min/次，3～4次/d[2]。②咳嗽訓(xùn)練。鼓勵(lì)患者積極咳嗽、咳痰，咳嗽時(shí)按住胸部，囑其深吸氣，用爆發(fā)力使肺深部痰液咳出，3次/d。
2.1.2.3 喚醒試驗(yàn)練習(xí)：術(shù)前訓(xùn)練患者聽命令動(dòng)腳趾，以便術(shù)中及術(shù)后能正確理解醫(yī)務(wù)人員的命令動(dòng)腳趾，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)脊髓有無損傷，減少神經(jīng)系統(tǒng)的并發(fā)癥。
2.1.2.4 頸托的佩戴方法：術(shù)前講解使用頸托的目的，并演示正確使用方法，便于術(shù)后正確使用。佩戴時(shí)患者先取側(cè)臥位，操作者用雙手牽拉頭部，將頸托后半部置于頸項(xiàng)后面；再取平臥位，將頸托前半部置于頸部，使頸托前后邊緣重迭，用固定帶系緊。取下時(shí)患者先取平臥位，按與佩戴程序相反的順序取下。術(shù)前3 d開始訓(xùn)練，3次/d，30 min/次。
2.2 術(shù)后護(hù)理
2.2.1 一般護(hù)理患者術(shù)畢即戴頸托，搬動(dòng)患者時(shí)，必須有專人雙手扶持患者頭頸部并輕輕牽引，另外3人站于患者右側(cè)，保持頸、胸、腰椎體在同一軸線上，并保持呼吸道通暢。常規(guī)使用心電監(jiān)護(hù)，每30分鐘記錄1次。術(shù)后第1天開始鼓勵(lì)患者做深呼吸及咳嗽動(dòng)作，給予霧化吸入，2次/d，防止喉頭水腫及肺部并發(fā)癥的發(fā)生。觀察引流液的量、顏色、性質(zhì)，每30～60分鐘擠壓引流管1次，確保引流通暢。正常50～200 ml/d，色淡紅，若引流量＞200 ml/d，色鮮紅，應(yīng)及時(shí)處理。本組2例術(shù)后當(dāng)天引流量多，血壓偏低，及時(shí)予以輸血后病情穩(wěn)定，未發(fā)生并發(fā)癥。術(shù)后24～48 h引流量≤30 ml即可拔管，本組患者均于24～48 h拔出引流管。術(shù)后3～5 d X線攝片了解人工頸椎間盤的位置。
2.2.2 體位護(hù)理平臥6 h后開始翻身，每2小時(shí)協(xié)助患者翻身1次，操作時(shí)必須有專人雙手扶持患者頭頸部并輕輕牽引，進(jìn)行軸型滾動(dòng)式翻身，保持頸、胸、腰椎體在同一軸線上。先將患者雙膝屈曲，一手置其肩背部，另一手置于臀部，翻向一側(cè)，背部墊枕。更換體位時(shí)，可從左45°、平臥、右45°，逐漸過渡到60°。囑患者不可強(qiáng)行自主翻身，以避免頸椎用力不當(dāng)或扭曲致人工頸椎間盤滑脫。臥床患者骨突處予以保護(hù)，骶尾部墊水波紋墊，預(yù)防壓瘡的發(fā)生。本組患者均無異常。
2.2.3 早期并發(fā)癥的觀察及預(yù)防
2.2.3.1 脊髓神經(jīng)根受損：人工頸椎間盤置換稍有不慎即有可能損傷脊髓或神經(jīng)根，術(shù)后也可能因水腫、血腫壓迫脊髓而發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。術(shù)后72 h內(nèi)定期監(jiān)測(cè)雙下肢的感覺、運(yùn)動(dòng)功能及括約肌功能,并與術(shù)前比較。讓患者活動(dòng)腳趾及進(jìn)行觸摸，檢查患者雙下肢感覺和運(yùn)動(dòng)功能是否存在；有無恢復(fù)活動(dòng)的足趾感覺運(yùn)動(dòng)功能出現(xiàn)減退或消失跡象，以及局部切口觸壓痛明顯等。發(fā)現(xiàn)異常報(bào)告醫(yī)生處理。本組均無脊髓神經(jīng)根受損的發(fā)生。
2.2.3.2 人工頸椎間盤滑脫：人工頸椎間盤滑脫是人工頸椎間盤置換手術(shù)失敗的主要原因之一，及早向患者說明預(yù)防滑脫的重要性，使之從思想上提高認(rèn)識(shí)并告知患者具體注意事項(xiàng)，以加強(qiáng)防范意識(shí)。給予正確的體位護(hù)理，術(shù)后3～5 d病情穩(wěn)定者行X線攝片，正常者可按術(shù)前佩戴方法在醫(yī)務(wù)人員的指導(dǎo)下在床上佩戴頸托并協(xié)助坐起，5～7 d下床扶行活動(dòng)。頸托對(duì)術(shù)后的頸椎可起到制動(dòng)作用，短期內(nèi)可增加頸椎的穩(wěn)定性，縮短臥床時(shí)間。本組9例患者于術(shù)后5 d佩戴頸托扶行下地活動(dòng)，2例于術(shù)后7 d佩戴頸托扶行下地活動(dòng)，3例術(shù)前不完全截癱患者于術(shù)后1月即在輪椅上活動(dòng)。單個(gè)人工頸椎間盤置換的患者頸托佩戴時(shí)間為10～15 d，多節(jié)段人工頸椎間盤置換者則為15～28 d。本組無1例人工頸椎間盤滑脫。
2.2.3.3 椎間隙感染：人工頸椎間盤置換患者一旦發(fā)生椎間隙感染，不僅手術(shù)失敗，同時(shí)也對(duì)患者生理、心理、經(jīng)濟(jì)上造成極大的損傷，故應(yīng)遵醫(yī)囑合理使用抗生素，并注意觀察全身癥狀和生命體征變化，保持傷口敷料的干燥，動(dòng)態(tài)觀察切口局部狀況（包括紅、腫、熱、痛等）。嚴(yán)格無菌操作，預(yù)防感染發(fā)生。本組均未發(fā)生椎間隙感染。
2.2.3.4 頸前血腫及喉上、喉返神經(jīng)損傷：嚴(yán)密觀察傷口滲血情況，有無呼吸困難，了解患者的發(fā)音和吞咽情況，鼓勵(lì)患者發(fā)音，判斷有無聲音嘶啞或音調(diào)降低、誤咽嗆咳[3]，及早發(fā)現(xiàn)異常并通知醫(yī)生處理。本組1例出現(xiàn)喉上神經(jīng)牽拉癥狀，表現(xiàn)為一過性聲調(diào)降低，3 d后逐漸恢復(fù)。
2.2.3.5 腦脊液漏：注意觀察患者有無低顱壓癥狀，如頭暈、頭痛、血壓偏低、惡心嘔吐等。觀察傷口敷料滲液的顏色，負(fù)壓引流液顏色的變化，當(dāng)早期引流的液體帶有血性，而以后卻變?yōu)橥该髑辶恋囊后w時(shí)，考慮有腦脊液漏發(fā)生的可能，立即取頭低腳高位，同時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。本組均未發(fā)生腦脊液漏。
2.2.4 康復(fù)指導(dǎo)
2.2.4.1 早期活動(dòng)：人工頸椎間盤置換術(shù)最明顯的優(yōu)勢(shì)在于治療頸椎病的同時(shí)保存了頸椎的活動(dòng)性，保證近期療效良好，有效解決了傳統(tǒng)頸椎前路融合固定術(shù)后頸部活動(dòng)受限、遠(yuǎn)期相鄰節(jié)段退變加速的并發(fā)癥等問題[4]。術(shù)后早期指導(dǎo)患者床上適當(dāng)活動(dòng)肢體，做深呼吸，減少臥床并發(fā)癥，為下床活動(dòng)創(chuàng)造條件。①膝、踝關(guān)節(jié)訓(xùn)練。膝、踝關(guān)節(jié)屈伸，在每一位置維持5～10 s，重復(fù)20次（組），2～3組/d。②直腿抬高運(yùn)動(dòng)（主動(dòng)為主，被動(dòng)為輔）。平臥位，下肢伸直離開床面，抬高40°～45°，保持10 s逐漸增加到20 s，重復(fù)40次（組），3～4組/d。術(shù)后第1天即可開始以上鍛煉。
2.2.4.2 加強(qiáng)障礙肢體功能鍛煉：頸椎病脊髓受壓損傷后，可造成上肢或下肢運(yùn)動(dòng)功能損害，因此，應(yīng)加強(qiáng)恢復(fù)性訓(xùn)練。①拇指對(duì)指、握拳后用力伸指練習(xí)。3次/d，10～20 min/次。②肩、肘、腕關(guān)節(jié)練習(xí)。各關(guān)節(jié)屈伸、旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，3次/d，10～20 min/次。③項(xiàng)背肌及頸部運(yùn)動(dòng)范圍練習(xí)。4次/d，5～10 min/次�；顒�(dòng)范圍及強(qiáng)度應(yīng)循序漸進(jìn)。④步行練習(xí)。術(shù)后5～7 d可戴頸托下床活動(dòng)，必須有人在患者旁協(xié)助，活動(dòng)量以不疲勞為度。
2.3 出院指導(dǎo)指導(dǎo)患者勿做頸部過度屈伸及左右過度扭曲的動(dòng)作，保持正確的姿勢(shì)，伏案時(shí)間每1小時(shí)左右活動(dòng)頸部1次；繼續(xù)加強(qiáng)功能鍛煉，進(jìn)一步進(jìn)行較精細(xì)的活動(dòng)練習(xí)，如寫字、使用鍵盤、織毛線等；睡眠時(shí)枕頭高低適宜，位置恰當(dāng)，頸部防止受涼；半年內(nèi)不提重物、禁止劇烈活動(dòng)或從事重體力勞動(dòng)，行多節(jié)段人工頸椎間盤置換的患者術(shù)后3～6個(gè)月注意乘車安全，防止頸椎驟然過屈過伸；定時(shí)門診復(fù)查，術(shù)后第1、3、6個(gè)月門診復(fù)查，出現(xiàn)不適隨時(shí)就醫(yī)。加強(qiáng)營養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體免疫力，防止局部及全身感染，預(yù)防感冒。
【參考文獻(xiàn)】
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