申報(bào)人承諾的保證書

　　社保武清分中心：

　　______年____月____日我單位申報(bào)《天津市生育保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)申請支付審核單》（津社保生支字6號）____份，申報(bào)金額________元；《天津市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門（急）診大額醫(yī)藥費(fèi)補(bǔ)助申請明細(xì)表》（津社保醫(yī)支字9號）____份，申報(bào)金額________元；《天津市基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)單位申請支付明細(xì)表》（津社保醫(yī)支字11號）____份，申報(bào)金額________元。以上申報(bào)的醫(yī)療／生育保險(xiǎn)報(bào)銷憑證已組織人員，按照《醫(yī)療保險(xiǎn)申報(bào)材料規(guī)范》／《生育保險(xiǎn)申報(bào)材料規(guī)范》進(jìn)行認(rèn)真審驗(yàn)，現(xiàn)承諾做到以下幾點(diǎn)：

　　一、參保人員已按規(guī)定足額繳費(fèi)；

　　二、申報(bào)類別準(zhǔn)確無誤；

　　三、醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷票據(jù)憑證數(shù)據(jù)與實(shí)際票據(jù)憑證數(shù)量相符；

　　四、申報(bào)醫(yī)療費(fèi)發(fā)生金額與實(shí)際發(fā)生金額相符；

　　五、費(fèi)用申報(bào)材料齊全，符合《醫(yī)療保險(xiǎn)申報(bào)材料規(guī)范》／《生育保險(xiǎn)申報(bào)材料規(guī)范》要求。

　　如有與上述內(nèi)容不符之處，造成醫(yī)療或生育基金不合理支出，由我單位負(fù)責(zé)追索。

　　單位經(jīng)辦人（簽字）： 部門負(fù)責(zé)人（簽字）：

　　申報(bào)單位（公章）

　　年 月 日

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